骨结核术后的化学药物治疗.doc

骨结核术后的化学药物治疗（摘编） 全网发布：2012-11-15 10:56 发表者：郝迎春 (访问人次：2649) ??????????? ????????? 【骨与关节结核】??骨与关节结核是结核杆菌全身感染的局部表现。医生所病灶清除的骨关节病变仅是显性病灶，而在同一患者体内还可能有隐性病灶和骨骼以外结核病变存在。化疗是针对所有结核病灶，借以消灭全身感染的结核菌，这是至关重要的。而不是仅凭外科手术彻底切除病灶所能替代的。所以，术前2-6周化疗及术后9个月以上化疗是骨结核病灶清除的重要保证。山西省人民医院骨科郝迎春 ???????????? ?????????? 【一线抗痨药物】抗结核药物治疗：1944年链霉素的发现，1952年异烟肼、1965年利福平相继问世代表了结核病化疗的三个里程碑。 抗结核药物的应用在结核治疗中起重要作用，可提高疗效，促进病变的愈合。 ???????????? 目前常用的一线药物有异烟肼（INH）、利福平(RFP)、吡嗪酰胺(PZA)、乙胺丁醇（EMB）和链霉素(SM)。二线药物包括丁胺卡那霉素、卷须霉素、卡那霉素、环丝氨酸、乙硫异烟胺和对氨柳酸等。 ????????????? 异烟肼（isoniazid，INH.H）又名雷米封（rimifon）。 具有最强的早期杀菌作用，预防药物产生耐药性最好。口服吸收快，易渗入胸腔、腹腔，脑脊液和关节液中，且能渗入细胞内，故亦能杀灭细胞内的结核杆菌。成人每天用量300mg，分3次服用而顿服好。小儿用量，每天每kg体重10～20mg。异烟肼对肝功能有损害，还有引起神经炎及精神症状，服用期间注意定期检查肝功能，大量服用可加服维生B6。 ???????????? 利福平（RFP,R） 灭菌作用最强。口服后经肠道吸收，在血液中能较长时间维持高浓度，能通过血脑屏障进入脑脊液。利福平对结核病的治疗效果较好。成人剂量为每天450～600mg，可于清晨空腹顿服，亦可分两次服用。儿童一般用量为每日每千克体重20mg。利福平有肝功能损害，胃肠道反应，皮肤反应，流感样反应等副作用。故肝功能有严重损害及胆道有梗阻的患者忌用，老年人、儿童、营养不良者慎用。 ???????? ??? 吡嗪酰胺（PZA,Z） 具有对酸性环境中细胞内结核菌群的特殊的灭菌作用。PZA和RFP联合则具有最强的灭菌作用。中毒作用为肝功能损害，并能引起关节疼痛。成人每日顿服30～35mg/kg，体重50kg以下者，每日1.5g；50kg以上者，每日2g；75kg以上者每日2.5g。儿童每日20～25mg/kg。 ???????????? 乙胺丁醇（EMB,E）抗结核作用较强，可弥漫到人体各组织中。成人用量为每天750mg-1000mg。一次服完以便获得高峰血浓度。副作用有视力障碍。当早期出现色觉障碍时即应停药。 ???????????? 链霉素（SM,S） 属抑菌药，仅对细胞外的结核杆菌有杀灭作用。口服不易吸收，肌肉注射可以渗入到各种组织中，但不能或很少通过血脑屏障。长期服用可有听神经损害和肾功能损害，注意定期检查肾功能。成人使用剂量，每天1g，分1-2次肌注。儿童用量为每天15～30mg/kg体重。3-4个月耐药性增多。 ????????????? ?????????? 【标准短期化疗】 抗结核药物的使用原则是早期、足量、联合、规律用药。目前临床所用的联合用药方案很多。Mitchison提出病灶中结核菌可分为4种不同代谢状态的菌群，对化疗的反应各不相同。 （1）快速繁殖菌：均可被SM、INH、RFD、甚至单用INH所杀用。 （2）间断繁殖菌（干酪中）：RFP、INH有效。 （3）慢性繁殖菌：多存在巨嗜细胞中，一般药物不能迅速消灭它，需一定疗程。PZA最有效。 （4）完全休眠菌：数量少，RFP有效。 ????????????? INH、RFP和PZA三药联合使用构成标准短程化疗方案（9HRZ），能发挥各自作用和协同作用，作用于三种不同代谢菌群和细胞内外菌群，药物在不同pH值的情况下达到杀菌和灭菌作用，从而大大缩短治疗时间，可谓高效、敏感、低毒、经济的药物。（9HRZ）表示疗程9个月，各一片异烟肼（INH,H）+?利福平（RFP,R）+吡嗪酰胺（PZA,Z），每日清晨顿服。用药期间注意观察毒副反应。定期检查并及时调整。当然还有9HRZ4E、2SHRZ/6H3R3T、4SHRE/5HRE等方案。 ????????????? 手术治疗在抗结核药物的控制下，及时彻底地清除结核病灶，可以大大缩短疗程，预防畸形或截瘫的发生，大大提高了骨结核的治愈率。同时应强调手术适应证，不应滥用手术。 　　 ? ? 附录-1：出血性休克 　　1、诊断要点 　　（1）多见于较大血管的损伤、如脊柱结核病灶清除术中大血管损伤、肝脾破裂、胃十二指肠