病历、换药、缝合标准.docVIP

内科普通病历书写评分标准 项目 内 容 分值 得分 备注 准备质 量标准 (10分) l.仪表端庄，态度和蔼。 4 一项不合格扣2分 2.准备体温计、汞柱血压计、手表等计时装置、听 诊器、手电筒、压舌板、皮尺、叩诊锤、笔和纸。 4 缺1项扣1分，直至0分 3.做好解释工作、取得合作，注意保护患者的隐私权。 2 未作解释扣2分 操 作 质 量 标 准 （80分） l.一般项目:姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、 籍贯、住址。项目齐全，具体。 3 缺漏项目扣相应分 2.主诉:重点突出，简明，时间准确，用词恰当。 5 3.现病史：(1)起病时间，症状出现时间要准确；(2) 疾病的发生、发展及演变过程要清楚；(3)详细记录主要症状、病因、诱因；(4)有鉴别诊断意义的阴性症状记录；(5)发病以来的一般情况及诊断治疗经过。 25 缺一项扣5分 4.既往史:系统回顾、过敏史。 3 缺漏项目扣相应分 5.个人史:出生地、工种、习惯嗜好。 3 缺漏项目扣相应分 6.月经史、婚姻、生育史:月经、婚姻及生育情况。 3 缺漏项目扣相应分 7.家族史：与遗传有关疾病的家族史。 3 缺漏项目扣相应分 8.体格检查 一般项目：体温、脉搏、呼吸、血压、营养、发育、病容、意识、体位、皮肤、黏膜、淋巴结。 头颈部 胸部(心、肺、其他) 腹部(肝、脾、其他) 脊柱、四肢及神经系统 6 6 6 6 6 缺漏项目扣相应分 9.诊断：科学、准确 5 终末质 量标准 (10分) l.综合判定是否文理通顺、系统性强、精简清楚、无错别字和签名清楚可辨情况。 5 存在问题酌情扣相应分 2.提问:结合患者病种,提问l—2个问题。 5 回答问题不全面扣相应分 外科换药评分标准 项目 内 容 分值 得分 备注 准备质量标准（10分） 1.个人卫生、衣帽整洁、帽子要盖住全部头发，口罩要盖住鼻孔，换药前后要洗手，剪指甲。 2 根据准备情况得分 2.了解病人情况，根据病人情况准备好换药器械（伤口有污染者需要备弯盘，轻症患者在换药室，重症患者在床旁，病房内只留患者）。 2 3.用物：准备换药包1个，2把无齿镊子，碘酒、碘伏、酒精棉球，盐水棉球，消毒纱布若干，根据情况备引流物，血管钳，探针，胶布，绷带，剪刀，棉签。 4 4.严格无菌操作。 2 操作质量标准（75分） 换药三步骤：去除伤口敷料；清创，更换引流；覆盖无菌敷料，包扎固定。 1.去除敷料：（1）先用手取下伤口外层胶布或绷带及敷料（用手压住胶布一端，缓慢拉起另一端）。（2）伤口内层敷料与引流物用无菌镊取下，揭下时沿伤口长轴方向进行。（3）取下的污染敷料应放在弯盘内，不得随意丢弃以防污染和交叉感染。 20 2.创面周围皮肤处理：去除敷料后，用2.5%碘酒或碘伏、70%的酒精在伤口周围消毒两次，切勿使酒精进入伤口，创面伤口处如浓液多时，周围可用干棉球或盐水棉球擦拭，切勿用力过大。创面和伤口消毒由创面和伤口周边开始向外进行，约5cm左右，如为感染伤口，则由外向内擦拭。 25 3.创面和伤口处理：（1）双手执镊子操作时，应注意一只镊子直接接触伤口，而另一只镊子专用于从换药碗内夹取无菌物品，而且两镊不能相碰。（2）创面和伤口用生理盐水棉球轻拭不得用力，不得用擦拭创面周围的棉球再拭创面和伤口。（3）过深伤口，注意使用棉球数量“进一出一”。（4）去除异物（线头、死骨及坏组织）。（5）最后再用酒精棉球消毒创面和伤口周围的皮肤。（6）根据伤口情况选择凡士林纱布、药物或盐水纱布覆盖。 25 4.包扎与固定：创面与伤口处理完毕后，覆盖无菌纱布，胶布固定。 5 提问 （15分） 1.特殊伤口（破伤风、乙肝、HIV阳性等）医用垃圾的处理。 5 2.换药时的消毒范围是多大？ 3.肉芽生长不良的原因是什么？ 4.伤口可分为几类？ 10 提问一 个问题 外科缝合、打结评分标准 项目 内 容 分值 得分 备注 准备质量标准（15分） 1.仪表端庄，态度和蔼。 5 2.术者戴好帽子、手套。 5 3.准备好器械，选择适当的缝合线种类和标号。 5 操作质量标准（75分） 1.缝合材料： 可吸收线：肠线 不可吸收线：丝线、棉线、人工合成线、金属丝 10 用实物或仿真模块进行考核。 2.缝合方法： （1）单纯缝合法： ①间断缝合：常用于深筋膜、肌膜、皮下筋膜和皮肤的缝合。 ②“8”字缝合：常用于腱膜的缝合。 ③锁边缝合：常用于胃肠吻合时后壁全层缝合或整张游离植皮的边缘固定缝合。 10 （2）外翻缝合法： 间断垂直缛式外翻缝合：