St Gallen共识之分子分型.docVIP

乳腺癌分子分型与治疗选择 【说明】本着加深学习印象的目的，本人花了好几个小时整理并敲出此文。希望可以和感兴趣的同道共同分享，从而最终可以对患者的治疗产生一些作用，并期望这样的作用最终转化为患者更好的生活和更长的生存。 乳腺癌是一种异质性肿瘤，各亚型在自然病程和治疗反应方面有所不同。早在2000年，Perou等人就在Nature杂志发表了采用基因芯片的方式将乳腺癌分成不同亚型的文章。 乳腺癌的分子分型 按照乳腺癌固有的基因类型，目前可以分为4个类型：Luminal A型、Luminal B型、HER-2阳性和基底样乳腺癌。但在实际工作中，多数专家认为可以根据免疫组化检测的ER、PR、HER-2和Ki67的结果，将乳腺癌同样划分为4个类型，以作为近似替代，包括Luminal A型、Luminal B型、HER-2阳性和三阴性乳腺癌（表1）。Luminal A型Ki67和HER2均为低表达；Luminal B型可分为两种，一为Ki67为任何水平但HER2阳性，另一种为Ki67指数增高亚型。三阴性乳腺癌和基底样乳腺癌有近80%的重合。ER、PR和HER2的检测已有相应的指南或规定以及需要注意的事项，而Ki67的检测指南尚在制定中。如果无可靠的Ki67标记指数检测方法，可以用组织学分级来替代。 表1 2011年St Gallen共识乳腺癌亚型的定义和治疗策略 亚型 定义 治疗类型 注释 Luminal A型 ER和（或）PR阳性 HER2阴性 Ki67低表达（＜14%） 单纯内分泌治疗 Ki67染色的质量控制非常重要；几乎不需要化疗，但要结合淋巴结状态及其他危险因素综合制定治疗策略 Luminal B型 Luminal B（HER2阴性） ER和（或）PR阳性 HER2阴性 Ki67高表达（≥14%） 内分泌治疗±细胞毒治疗 多基因序列分析显示，高增殖基因多可预测患者预后较差；如果不能进行可靠的Ki67评估，可考虑其他替代指标，如分级；这些替代性指标也可用于区分Luminal A型和Luminal B（HER2阴性）型，而对后者是否选用化疗及选择具体化疗方案，可能取决于内分泌受体表达水平、危险度和患者意愿。 Luminal B（HER2阳性） ER和（或）PR阳性 HER2过表达或增殖 Ki67任何水平 细胞毒治疗+内分泌治疗+抗HER2治疗 对Luminal B（HER2阳性）型，目前无证据显示可去除细胞毒治疗。 Erb-B2过表达型 HER2阳性（非Luminal） ER和PR缺失 HER2过表达或增殖 细胞毒治疗+抗HER2治疗 对非常低危（pT1a和淋巴结阴性）的患者可不考虑加用全身辅助治疗。 基底样型 三阴性（导管） ER和PR缺失 HER2阴性 细胞毒治疗 “三阴性”和“基底样”有近80%的重合，前者还包括一些特殊组织学类型，如低危（典型）髓样癌和腺样囊性癌；基底角蛋白染色有助于判定真正的基底样型肿瘤。 随着2011年分子分型内涵的发展，2007年已充实丰满的复发风险分级（表2）将逐渐退出历史舞台。随着分子生物学技术的不断发展和基因工程技术的广泛应用，乳腺癌异质性这一课题也从最初的理论框架阶段逐渐过渡到现今的体系形成阶段，这将预示分子分型将在今后的乳腺癌治疗中占据主导地位。 危险等级 具体内容 ? 低危患者 淋巴结阴性且符合以下标准 肿瘤直径小于等于2cm ? ? 肿瘤组织学分级I级 ? ? 无脉管瘤栓 ? ? HER-2基因无表达或扩增 ? ? 患者年龄大于等于35岁 中危患者 淋巴结阴性且符合以下标准 肿瘤直径大于2cm ? ? 肿瘤组织学分级II-III级 ? ? 有脉管瘤栓 ? ? HER-2基因高表达或扩增 ? ? 患者年龄小于35岁 ? 腋淋巴结阳性（1-3个淋巴结转移） 且HER-2基因无表达或扩增 高危患者 腋淋巴结阳性（1-3个淋巴结转移） 且HER-2基因高表达或扩增 ? 腋淋巴结阳性（=4个淋巴结转移） ? 表2 2009年St Gallen共识乳腺癌复发风险分级 乳腺癌分子分型的意义 乳腺癌的分子分型与乳腺癌的疾病转归、患者预后和治疗反应密切相关。不同亚型的乳腺癌在总生存期和无复发生存期上存在显著差异，其中Luminal A型的预后较好，而基底样乳腺癌的预后较差。三阴性乳腺癌患者的总生存期劣于非三阴性乳腺癌患者。三阴性乳腺癌患者无论淋巴结状态如何，均更易出现早期复发。三阴性乳腺癌的复发高峰出现于最初3年，并且尽管三阴性乳腺癌组有更多患者接受了化疗，无论是入组至随访阶段，还是随访的最初5年内，其远处转移、死亡、乳腺癌特异死亡风险都显著高于非三阴性乳腺癌患者，但在5年后差异不明显。基底样乳腺癌（三阴性居多）相对于其他亚型，对含蒽环类的AC方案的近期