(精选)儿童病史的书写教学课件.pptVIP

* * 儿童病史的书写 上海交通大学医学院 临床技能实验教学中心 儿科病史的特点 小儿不能正确叙述病情，只有通过成人向医师表达观察到的现象，因此往往是代主诉。 小儿体检不够合作，要由耐心，检查顺序有其特殊性，注意不要遗漏和补充。 小儿正出在生长发育过程中，其疾病有其特殊性，其一些生理值和体格检查的正常值也和成人不同。 儿科大病史的书写 1 ★ 重要意义 是确定诊断及制定和预防措施的依据 是临床医师学术和工作态度的标志 是总结医疗经验、充实教学内容、铺垫攀登科学高峰的基石 是等级医院评审的重要项目，能反映医院、科室的医疗、教学和管理水平 是具有法律效力的正式医疗文书 儿科大病史的书写 2书写内容及要求 1. 主诉：主要症状（部位）及时间。简明扼要，与诊断相呼应。不超过15-20个字。 2. 现病史：病史的主体部分。围绕主诉详细确切描述发病全过程。 儿科大病史的书写 3书写内容及要求 3.个人史：包括出生、喂养、生长发育（体格及智能）、预防接种和传染病接触史（疫水接触史）。 儿科大病史的书写 4书写内容及要求 4.即往史：5岁以上需系统回顾各系统的疾病症状、日期及结果。 系统有：呼吸、消化、神经、心血管、泌尿生殖、骨骼运动、血液、内分泌 应包括：传染病史、预防接种史、手术史、外伤史、过敏史。 儿科大病史的书写 5书写内容及要求 5.家族史：父母年龄、身体状况、是否是近亲、是否有家族性遗传性疾病。 儿科大病史的书写 6书写内容及要求 6. 全身体格检查 一般情况： 皮肤： 淋巴结： 头部： 颈部： 胸部： 腹部： 外生殖器，直肠： 脊椎及四肢： 神经系统： 特殊检查： 专科检查： 病程录的书写 2 诊疗操作的记录和目的 重要医嘱的更改及说明 上级医师查房意见（包括会诊意见）记录 暂定诊断的修改或确立及其诊断依据 需要观察的内容和对可能发生出现的变化的处理意见 交接班小结（阶段小结）1 姓名、性别、年龄 入院日期、住院天数 入院诊断、目前诊断 入院情况 ⑴ 简要描述主诉、现病史及相关的过去史 ⑵ 入院体检：重要的阳性、阴性体征 ⑶ 有意义的辅助检查结果 交接班小结（阶段小结）2 住院经过 ⑴ 病情演变（好转、恶化、并发症） ⑵ 特殊检查结果（与诊断有关的阴性和阳性指标） ⑶ 有意义的辅助检查结果（特殊药物剂量、疗程） 目前情况：症状和体征 诊断和治疗计划 * * *