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双水平气道正压通气（Bi-PAP） Bi-PAP的优点： 损伤性小 在自主呼吸和控制呼吸时均可应用。即在两个压力水平上均可进行自主呼吸,循环干扰小,病人较舒适。 临床用途较广，可根据不同要求灵活调节出多种通气方式。 通过保持不同水平的CPAP,更有效的促进塌陷肺泡复张。 压力调节容量控制通气（PRVC) 在确保预先设置的潮气量等参数的基础上，呼吸机能够自动连续测定胸廓/肺顺应性和容积/压力关系，并据此反馈调节下一次通气的吸气压力水平，以最低气道压力达到最佳肺泡通气。使气道压力尽可能降低，以减少气压伤。 PRVC是结合VC和PC优点的一种智能化的新型通气模式。既能控制通气压力，又能保证潮气量稳定。 五、机械通气对生理的影响 （熟悉对血流动力学的影响） 对循环功能的影响 对静脉回流的影响 机械通气胸腔负压减少甚至呈正压，阻碍右心室排空，右房压升高，静脉回流下降。 过大的Vt和高PEEP时，肺泡扩张压迫肺毛细血管床，肺血管阻力增加，右心负荷增加。心衰病人应以重视。 对循环功能的影响 心输出量下降，主要原因： 胸腔内压力↑ 回心血量↓，当气道压升高，血容量不足时更明显。 心室舒张末压升高，充盈减少。 肺血管阻力增加 冠状血流减少 神经体液反应性心肌收缩力下降 水、电解质和酸碱平衡紊乱导致心律失常 血容量不足 对循环功能的影响 减少对循环功能影响的措施 维持适合的前负荷 β-肾上腺素能受体激动剂→增强心肌收缩力 应用血管扩张或收缩药，维持正常的血管阻力，改善前、后负荷。 机械通气各因素对血流动力学的影响 平均气道压： 吸气正压↑≥30cmH2O时，回心血量明显减少 吸气时间延长或I:E比值增大：胸内压升高持续时间越长，影响回心血量、CO越明显 吸气平台时间延长 通气方式：SIMV、SIMV＋PSV、PCV影响循环较小，PEEP对循环干扰最大。 病人代偿能力： 对其他脏器功能的影响 正压通气调节不当可使肾灌注减少，肾小球滤过率降低，钠水潴留，尿量减少。 引起应激性溃疡出血。 六、机械通气的适应证与禁忌证 （掌握） 需行机械通气的生理指标 呼吸急促， RR正常3倍（30～35bpm）或正常1/3（5bpm）；自主VT正常1/3；肺活量10-15ml/kg；Vd/Vt0.6。 PaCO260mmHg（慢阻肺除外）PH7.30；PaO260mmHg，PaO2/FiO2150； 以上指标用一般氧疗（面罩）不能纠正 机械通气的适应证 外科创伤、疾病及大手术后呼吸功能支持。 多发创伤引起的呼吸功能不全：多根多处肋骨骨折,胸 腹外伤,颅脑外伤,四肢多发创伤。 各类休克、重症胰腺炎、大量输血等 体外循环、全肺切除、肝移植等胸、腹腔大手术后。 各种呼吸衰竭治疗 低氧血症：ARDS、肺水肿、心力衰竭、哮喘、新生儿肺透明膜病等所致的气体交换障碍。 低通气量，动脉PH低于7.30时。 神经肌肉疾患：中枢性、外周性。 机械通气的禁忌证 中等量以上的大咯血 重度肺囊肿或肺大泡 张力性气胸 七、机械通气的实施 （熟悉主要呼吸参数的调节） 建立人工气道 经口或经鼻气管插管 一般可保持72h或更长；病人不易耐受；分泌物不易清除。 气管切开 病人易耐受；易于清除分泌物；可长期维持。但呼吸道感染机会增加。 调节呼吸机参数 选择通气方式 确定通气量 一般成人90-100ml/kg 儿童100-120ml/kg 婴儿120-150ml/kg 肺泡MV＝(Vt-Vd)·Rf 应根据病人的血气分析随时调整。 调节呼吸机参数 确定VT 、Rf： 一般VT 6-15ml/kg；近年设定标准有所降低，若肺顺应性降低，平台压高于35cmH2O可减少VT (允许性高CO2血症） ，多设为6ml/kg 。 Rf 12-15bpm：当VT及PH降低时需提高Rf。 方法：直接调节VT；由MV、Rf调节；由Rf、Ti(I:E)、Flow调节；由Flow、Ti、Te调节。 调节呼吸机参数 调节I:E：一般在1:1.5～2 COPD及高碳酸血症病人的呼气时间宜长，用1:2.5～1:4以利于二氧化碳排出； 限制性通气功能障碍及呼吸性碱中毒病人，吸气时间宜适当延长， I:E用1:1。 吸气时间延长，可增加气道平均压，影响血流动力学及出现自动PEEP。 调节呼吸机参数 调节方法 直接设定I:E 。 定好Rf后，通过调节Flow及平台时间（Tp）决定吸气时间（Ti） ；呼气时间即取决于Rf 和Ti 。 定好Rf后直接设定吸气时间（Ti）。 10 0 Flow Ti Te 平台压 Tp PEEP t P 调节呼吸机参数 氧浓度FiO2 可根据氧分压、SpO2调节。 一般大手术后、危重病人由高往低调。 长时间吸入60%以上的氧易造成氧中毒。 不能将氧浓度降至60%以下，表明存在分流。需要