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农村育龄妇女叶酸免费发放随访表
农村育龄妇女
叶酸发放及随访登记表
姓名 年龄 岁 身份证号 丈夫姓名
家庭住址 联系电话
是否结婚：① 否 ② 是（结婚时间： 年 月 日）
既往妊娠生育史：①死胎 例 ②自然流产 例
③出生缺陷儿 例（出生缺陷名称： ）
是否怀孕：①否（计划怀孕时间： 年 月）
②是（末次月经时间： 年 月 日）
育龄妇女叶酸发放及随访登记卡
叶
酸 发 放 登 记 随 访 登 记 发放
时间 是否
怀孕 孕周（周） 领取人
签字 随访
时间 是否服完 随访者 第1瓶 第2瓶 第3瓶 第4瓶 第5瓶 第6瓶
随访婴儿结局：
本次分娩时间： 年 月 日
随访时间： 年 月 日
婴儿情况： 性别：① 男 ② 女
是否有出生缺陷：①无 ②有（名称： ）
单位 随访者
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