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土方回填 报验申请表 工程名称：东区1#老年公寓安置楼 编号： 致 ： 山西慈行静苑老年公寓有限公司 （监理单位） 我单位已完了 土方回填 工作，现报上该工程报验申请表、请予以审查和验收。 附件： 土方回填工程检验批质量验收记录表 隐蔽工程验收记录 承包单位（章） 山西慈行静苑老年公寓有限公司 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 土方回填工程检验批质量验收记录表 010101 单位（子单位）工程名称 东区1#老年公寓安置楼 分部（子分部）工程名称 基础分部 验收部位 土方回填 施工单位 山西慈行静苑老年公寓有限公司 项目经理 崔跃忠 施工执行标准名称及编号 GB50202—2002 施工质量验收规范的规定 施工单位检查评定记录 监理(建设)单位验收记录 项目 允许偏差或允许值（mm） 1 标高 -50 ±30 ±50 -50 -50 符合规范规定要求 2 分层压实系数 设计要求 符合数额及要求 1 回填土料 设计要求 符合设计要求 一般项目 2 分层厚度 及含水量 设计要求 符合设计要求 3 表面平整度 20 20 30 20 20 符合规范规定要求 施工单位检查评定结果 专业工长（施工员） 施工班组长 主控项目合格，一般项目满足规范规定要求 项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论 专业监理工程师： （建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 隐蔽工程检查记录 工程名称: 东区1#老年公寓安置楼 编号: 施工单位 山西慈行静苑老年公寓有限公司 隐检项目 土方回填 隐蔽部位 基坑 填写日期 年 月 日 检 内 容 基底土性符合设计要求 开挖后标高、长度、宽度、表面平整度符合要求。 开挖后边坡符合要求 自 检 结 果 合格 施工班组长: 年 月 日 复 查 意 见 符合要求 专职质检员: 年 月 日 施 工 单 位 理 (建 设) 单 位 技术负责人: 项目负责人: 年 月 日 总/专业监理工程师: 月 日 72