病足原理11.pptVIP

糖尿病足溃疡的危险因素 胼胝 足畸形 关节活动受限 足部皮肤异常 吸烟 酗酒 鞋袜不合适 足卫生保健差 …… 糖尿病足溃疡的危险因素 各种外伤 　切割伤、撕裂伤 糖尿病足的常见诱因 　 糖尿病足溃疡的危险因素 理化因素　 烫伤、冻伤、鸡眼膏烧伤 感染 真菌感染、甲沟炎、皮肤病 糖尿病足的发病机制 糖尿病足 　糖尿病周围血管病变 动脉粥样硬化 糖尿病周围神经病变 运动神经病变 如：高足弓、爪形趾 感觉神经病变 如：触觉、痛觉、温度减退或消失，导致保护性感觉减退或丧失 自主神经病变 如：温暖足、排汗减少、皮肤干燥、干裂 损伤、感染 各种损伤常常是足溃疡的诱因 感染几乎不是足溃疡的直接原因 糖尿病患者不仅糖代谢异常、白细胞功能和细胞免疫受损，而且存在神经病变和外周血管病变，即使微小的创伤也可引起微生物的侵袭和感染，并且感染易于扩散 糖尿病的分类　 神经性溃疡 缺血性溃疡 神经—缺血性溃疡 明确的对糖尿病分类，有助于对足溃疡的治疗 两类DF的不同特点 糖尿病的分级　 Wagner分级 0级：有发生足溃疡危险的因素，但目前无溃疡 Wagner分级 2级：较深的溃疡，合并软组织炎，无脓肿或骨感染 Wagner分级 3级：深达骨组织，伴有骨组织病变或脓肿 Wagner分级 4级：局限性坏疽 Wagner分级 5级：全足坏疽 TEXAS大学糖尿病足分类分级方法 2007年国际糖尿病足指南建议的分级法（PEDIS）－探讨阶段 King’s College Foot 糖尿病足的评估 病史 查体 检查 病史 全身病史： 　糖尿病史 　血糖处理、控制情况 　并发症和合并症的评估 　营养状况 　是否吸烟、饮酒 　用药情况、疼痛…… 病史 肾脏病变 有肾脏损害的患者常有贫血、神经病变和动脉钙化 伴有晚期糖尿病肾病或终末肾衰的患者，有发生足坏死的倾向性 糖尿病肾病患者发生足坏死可以无严重的外周动脉疾病 肾衰的糖尿病患者坏死性损伤、感染机率较大 肾脏病变的患者常不能进行血管造影　 心脏病变 对心功能差、无神经病变的患者在清创时应注意心电监护，以免换药时患者不能耐受疼痛，心负荷过重，引起心衰甚至死亡 血管病变临床症状评估 临床表现： 动脉减弱或消失 间歇性跛行 静息痛 抽搐、乏力 足厥冷 皮肤颜色改变 肌肉萎缩、坏疽 皮肤发亮、汗毛脱落 血管病变临床症状评估 症状： 烧灼感 针刺样感受 疼痛 踩棉絮感 袜套状感觉异常 皮肤干燥、郓裂 肌肉萎缩 神经病变临床症状评估 糖尿病无痛性神经病变－非常危险 　对下列情况毫无感觉： 割伤 烧伤　 踫伤 磨破 水疱 神经病变感染评估 主要是革兰氏阳性球菌 金黄色葡萄球菌 化脓性链球菌A 无乳链球菌B 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 其次为革兰氏阴性杆菌和厌氧菌 普通变形杆菌 大肠杆菌 绿脓杆菌 脆弱类杆菌 消化链球菌 感染评估 细菌种类与感染程度的关系　 轻度感染 常为单一细菌感染 主要为革兰氏阳性球菌 重度感染 常为多种细菌感染 以革兰氏阳性球菌为主 感染评估 糖尿病足为什么容易感染　 糖尿病控制不良：高血糖状态、机体免疫系统受损 白细胞功能受损 白细胞噬菌作用 中性粒细胞功能不良 白细胞的趋附性和粘附性下降　 缺血：创面组织氧含量低下；白细胞数量减少，机体抗菌能力降低；细菌对抗生素的敏感性下降 感染评估 糖 病 足 感 染 的 特 点 感染评估－临床表现方式 蜂窝织炎 感染评估－临床表现方式 坏死性筋膜炎 感染评估－临床表现方式 骨髓炎在糖尿病足感染中发生率极高 经统计，大约20%的糖尿病足患者发 展成为骨髓炎 骨髓炎治疗困难 骨髓炎评估的方法： 　探针探查 　临床症状 　影像检查 骨髓炎的评估 探针探查 换药时如果探针在溃疡深部触到骨＝存在骨髓炎 （Caputo et al.,1994,New Eng J Med） 骨髓炎的评估 临床症状 慢性骨髓炎的表现 足趾肿胀 趾变红 腊肠样改变 伤口内有碎骨排出 骨髓炎的评估 影像学检查 多种影像学检查对骨髓炎的诊断有帮助 X光片 骨扫描、 CT MRI PET 视诊－足部畸形 常见足的畸形 视诊－足部畸形 常见足的畸形 视诊－足部颜色 变红 蜂窝组织炎 严重缺血 夏柯氏足 痛风 烧伤、烫伤 骨髓炎 视诊－皮肤　 神经病变的足，皮肤干裂，并有可能看见继发于自主神经病变明显的静脉曲张 皮肤变薄、发亮、起皱，并伴有皮下组织萎靡，提示缺血 毛发脱落，可能是神经病变和缺血的信号　 视诊－鸡眼、胼胝 皮肤角化过度增厚 多发于负重和摩擦部位 二者常为溃疡的前兆 鸡眼与正常皮肤分界清楚，直径不超过1cm，深可达数厘米 胼胝为弥散的斑　 视诊－趾甲异常 趾甲结构异常 趾甲增厚或变薄 嵌甲 甲床颜色异常 颜色变红、棕、或黑可能存在甲下血肿 急、慢性创伤或不合适