心肺复苏与2010指南解读.docVIP

心脏骤停（SCA） 表现为4 种类型，即心室纤颤(ventricularfibrillation, VF)，无脉室速，无脉电活动（pulselesselectrical activity, PEA）和心室停搏，其中VF 最为常见。如能得到及时有效救治，如早期CPR:3~5 min内电除颤可使SCA患者存活率高达49%~74%，VF的复苏成功率相对较高，而心室停搏的复苏成功率仅为1%左右。早期识别与启动紧急医疗救援服务系统（emergency medical service, EMS），早期CPR，早期除颤和早期ACLS是构成SCA存活链的4个关键环节。 CPR可分为基础生命支持(basic life support, BLS)和高级生命支持(advanced cardiac life support, ACLS)。BLS主要是指徒手实施CPR，包括ABCD 4个步骤，即开放气道（A，airway），人工呼吸（B，breathing），胸部按压（C，compression）及自动体外除颤器(automated external defibrillator，AED) 电除颤（D，defibrillation）。ACLS是指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立，机械通气，循环辅助设备、药物和液体的应用，电除颤，病情和疗效评估，复苏后脏器功能的维持等。 VF与无脉搏VT为可除颤心律，其抢救应予1次电击后，立即重新CPR，开始胸外按压（5轮）。同时开放静脉给药。对于不可除颤心律为：PEA与心室停搏。PEA（包括各种无脉搏心律如假性电机械分离、自主性室性心律、室性逸搏、除颤后室性自主心律、缓慢性心室停搏心律）常由可逆病因引起；室性停搏性心脏骤停的存活率很低。此两种骤停心律复苏的重点是做高质量的CPR，减少中断，确定可逆因素或合并症，并可应用肾上腺或血管加压素。肾上腺素大约3-5分钟1次，血管加压素40u，可取代第一或第二次肾上腺素。对心室停搏或缓慢PEA病人，可考虑应用阿托品。电复律时电流应与QRS波群相同步，以减少诱发室颤，对血流动力学 稳定的室速、室上速、房颤、房扑施行同步除颤；对于室颤、无脉搏、意识丧失、低血压或严重肺水肿则立即行非同步电复律。室速 电转复常用能量为25-50J，低能量无效时可用100J，200J，300J，360J。TdP（尖端扭转室速）停用致QT延长药物，电转复前用2g硫酸镁加20-40ml盐水稀释后静脉推注5分钟以上。无复律者再行电复律。 早期除颤是心脏骤停电时期的最基本治疗。直流电除颤可在1~2分钟内恢复80%患者的灌注心率。若不进行CPR，10分钟后成功率降至5%以下双相电除颤较单相电击能进一步降低除颤阈值。虽然缺乏改善短期或长期生存的充分证据，但建议用1次高能（150~200J）双相除颤电击来治疗院内外室颤患者。复苏时应多注意多按压、少通气。援救者一旦为患者建立了可靠的通气道，则应立即进行持续胸外按压，不应中断按压来进行通气。在基本生命支持（BLS)阶段，为减少因通气而中断按压的次数，胸部按压/通气比率应为30:2。因为即使在最佳状况下，CPR产生的心输出量也小于正常值的20%，且每次正压通气时的心、脑血流量立即减少。此外，尽管每分钟通气量小于正常，但患者肺气体交换相对充分，这是由于患者肺血流严重降低，而肺泡通气/血流比值相对正常所致。最近的动物实验证明，胸部按压/通气比率从15:2增至30:2，颈总动脉血流量增加一倍，心输出量增加25%，且不影响氧合和酸碱平衡。在进一步生命支持(ALS)阶段，建议不间断胸部按压频率为100次/分钟。负责通气的救援者应提供的通气率为8~10次/分钟，但不应过度通气，且需经常轮换（每2~3分钟），以免过度疲劳使CPR质量下降。在CPR过程中周期性通气能为血液和组织提供氧气，但过度通气可能威胁患者生命。建立通畅的气道至关重要，应尽可能进行气管插管，并建议使用Combitube管（放置于口咽腔，可不加选择地隔离气道用于通气）和喉罩导气管（LMA)。研究证明，上述器械虽无法改变心脏骤停患者预后，但均能保持气道通畅。更重要的是，应在CPR中降低通气频率，快速完成通气动作以将气道正压的持续时间缩至最短。动物实验证明，通气过度会增加胸内压和颅内压，并降低冠脉灌注和平均动脉压，使生存率下降。在BLS阶段应降低通气率（30:2），ALS阶段的通气率仅为8~10次/分钟。此外，在BLS和ALS过程中每次通气的潮气量应为500cc以下，通气时间为1秒。这些通气技术方面微妙但根本的改变，可以保证患者在常规人工胸外CPR中获得最佳血液循环。当胸外按压时，由于胸内压升高（胸泵理论），在胸骨与脊柱间挤压心脏的机械效应（心泵理论）和心脏的瓣膜系统