出血中风护理常规.doc

出血中风护理常规 【护理评估】 1、生命体征、意识、神志、瞳孔、肢体活动、语言表达等情况。 2、生活方式及休息、排泄等情况。 3、心理社会状况。 4、辩证：中脏腑：痰热内闭证；痰蒙清窍证；元气败脱证。中经络：痰热腑实、风痰上扰证；风痰瘀血、痹阻脉络症；肝阳暴动、风火上扰证；阴虚风动、风痰阻络证；气虚血瘀、痰瘀阻络证。 【护理要点】 1、一般护理 （1）按中医内科一般护理常规进行。 （2）病人宜住单间，保持病室清洁，空气流通，新鲜，光线适宜，安静，温湿度适宜。 2、病情观察，做好护理记录 （1）密切观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、面色、皮肤、肢温、汗出、二便等变化情况，并做好护理记录。了解昏迷的抢救，注意有无高热抽搐、呕吐、出血、黄疸等情况发生。 （2）手术者术后密切观察瞳孔、意识、血氧饱和度、四肢肌力及生命体征变化。记录引流量及引流物性状、颜色。观察伤口渗血情况。 （3）保持呼吸道通畅，防止口腔分泌物及呕吐物引起窒息。病人取仰卧位，头部置一软枕，约抬高15-30度左右，头偏向一侧，口角稍向下，必要时吸痰或行气管切开。有假牙应取下，进餐时不要说话，避免呛咳、误吸等。 （4）烦躁不安者应加床档，以防坠床。抽搐者用牙垫置于牙齿咬合面。床边加护栏，走廊、厕所装有扶手，地面保持平整、干燥、防湿、防滑，呼叫器置于病人随手可及处。康复期行走时应有人陪伴，选用三角手杖等合适的辅助工具，防止受伤、跌倒，并穿着防滑软橡胶底鞋或布鞋，行走时不要在其耳旁擦过，同时避免突然呼喊病人。 3、用药护理 （1）中药汤剂宜温服，服药后观察效果和反应。 （2）避免呛咳反应发生。 （3）行甘露醇脱水治疗者，密切调控输注速度，观察其输注局部皮肤情况及小便量。 4、饮食护理 （1）鼓励能吞咽的病人进食，少量多餐，吃饭或饮水时头偏向一侧。选择高蛋白，高维生素等富含营养的食物，避免粗躁，干硬等刺激性食物。 （2）病人不能吞咽时给予鼻饲饮食。鼻饲时速度宜慢，温度适宜，每次鼻饲量小于200ml，4小时/次。进食高蛋白，高维生素，无刺激的流质。如鱼汤，牛奶，豆奶，菜汤等，供给足够的热量。 5、情志护理 提供疾病治疗及预防的可靠消息，关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊的言行。指导病人正确面对疾病，克服急躁心理和悲观情绪，举事例增强病人战胜疾病的信心。 6、临证（症）护理 （1）病人心累气促，面色青紫，肢体抽搐，应及时给氧。 （2）牙关紧闭可针刺下关，颊车，合谷等穴。 （3）眼睑不能闭合者，可涂以眼药膏或凡士林纱布覆盖，保护角膜。 （4）闭证，脱证者遵医嘱分别处理：闭证者可针刺人中、十宣、百会、合谷、太冲等穴；或十宣防放血，痰多者可针刺无突、丰隆、内关穴。脱证亡阳者，遵医嘱可注射参附液，亦可炙气海、关元、百会、膻中、神阙。亡阴者可注射或鼻饲生脉液等。 （5）保持大便通畅，宜食富含高纤维素饮食并协助病人按摩腹部，3天无大便者每日服大黄苏打片或麻仁丸，可鼻饲番泻叶水，必要时灌肠。 （6）根据病人具体情况，1-2次/日口腔护理。清洁口腔可用生理盐水或银花、甘草水擦拭或漱口。保持皮肤清洁，1-2次/日用温水擦拭全身。偏瘫者每2小时翻身一次，更换体位，保持床铺清洁整齐。被服随湿随换，按摩骨隆突处和经常受压部位，促进血液循环预防褥疮发生。另外注意肢体保暖，严防冻伤，烫伤。 （7）保持各种导管通畅，定时更换及消毒。留置尿管者，每日记录小便情况，如量、色、性质等。每日用生理盐水250ml加庆大霉素8万单位冲洗膀胱，每日两次，预防尿路感染，并鼓励病人多饮水，每日尿道口用0.5%碘伏消毒三次，擦洗每日两次，三天更换尿袋，一周更换尿管。 （8）病人如有高热遵医嘱予以药物降温或物理降温。也可针刺合谷，曲池等穴位。饮品宜温凉。 （9）与病人及家属共同制定康复训练计划，保持病人患肢功能位。病情稳定后指导病人早期进行肢体被动和主动运动，鼓励病人每天数次“十指交叉握手”的自我辅助运动及“桥式运动”训练，并辅以理疗针炙按摩，促进肢体功能早期恢复。 （10）语言沟通障碍病人应鼓励其克服害羞心理，大声说话，当病人进行尝试获得成功时应给予表扬；鼓励病人家属、朋友与病人交谈清楚解释每个问题，直至病人理解，并阅报听广播；营造一种和谐亲情气氛和语言学习环境。 【中西医结合辩证施护】 中脏腑 1、痰热内闭证 （1）主症： 肢体强急，半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，头晕目眩，易怒，痰多而粘。舌红，苔黄腻，脉弦滑。 （2）施护： ①如有则按昏迷病人护理常规进行。 ②躁动不安者加用床档，以防坠床。 ③抽搐者置牙垫于上下齿之间。 2、痰蒙清窍证 （1）主症： 神昏，半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，感觉减退或消失，痰鸣，周身湿冷二便自遗。舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓滑。 （2）施护： ①如有昏迷，作好昏迷病人的护理