卒中患者高血管理(李敏).ppt

卒中患者的高血压管理 李敏 背景 脑血管病是我国人口致残的主要原因，也是我国目前导致死亡的头号杀手。目前中国的脑血管病（包括高血压脑出血、脑梗死）死亡人数几乎相当于全部发达国家的脑血管病的死亡人口总数。 中国高血压防治指南指出，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每增加10 mm Hg（l mm Hg =0.133 kPa），脑卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5 mm Hg，脑卒中危险增加46%。 高血压是脑血管病的最重要的危险因素之一，有70%以上的脑血管病患者是由于高血压造成的，与脑血管病的发病和预后密切相关。因此，给于高血压患者科学的管理对预防脑血管病有着非常重要的现实意义。 有关卒中后血压管理的几个关键问题 何时启动降压治疗？ 降低到什么程度？ 如何选择药物？ 对于正在服药的高血压病人，是否应该继续用药？ 何时启动？ 发病后当天启动降压治疗似乎没有不利的影响 缺乏RCT证实 早期启动有助于提高依从性，更好达标 降压治疗可能是危险的 血流动力性卒中或TIA 严重卒中 进食不足 严重血管狭窄 高肾素血管紧张素活性（ACEI、ARB） 脑血管病急性期和恢复期血压控制原则不同 急性期 急性期降压目标值 对于脑出血，积极降压的安全性已有大量证据证实 脑梗死患者明显降低血压对预后有不利影响 脑卒中的血压调控 按照美国高血压指南（JNC7）脑卒中后血压应当控制在160/100mmHg。 从PROGRESS的临床试验结果看出，脑卒中后降压治疗血压140/90mmHg（目标血压）是安全的。 急性出血性脑血管病的血压调控 血压升高机制 血压水平与预后的关系 降压是双面刃 降压双刃剑 降压双刃剑 降压双面刃 急性缺血性脑血管病的血压管理 急性期降压目标 AHA2007 合理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%。 降血压与急性卒中-meta分析 对26个脑卒中RCT的药物临床研究分析： n=4146例，平均69岁，基础BP157/89mmHg 结论： 血压对于急性缺血性卒中的作用是：“U型” 最佳血压点在150/80mmHg Lemoardl-Bee，Blood pressure in Acute Stroke Collaboration (BASC), University of Nottingham,UR 脑梗死或者TIA急性期的血压管理与脑出血不同。脑组织缺血3h时，大多数患者出现血压反射性升高。 多数学者一致认为 按照卒中的自然病程，在发病4-10d后血压有自然下降的趋势，其中2/3的患者可在发病1周后血压恢复至卒中前水平。 脑梗死急性期的血压不主张快速降至正常,而是应在1周内维持在相对较高的水平，保持足够的灌流,直到侧枝循环的建立。 急性脑梗死后血压往往升高，若 180/110mmHg应给予降压治疗，但要注意降压宜缓慢，待发病1周后病情平稳时方可将血压维持在 160 / 89mmHg以下。 急性脑梗死、TIA频繁发作者如果24小时内迅速降压 SBP降低30%和/或DBP降低20% （SBP降低30mmHg和/或DBP降低20mmHg） 血压过高或过低、降压过快 ——加重脑组织缺血损伤，预后不良 不同年龄组血压管理 ＜55岁卒中发病时血压容易升高，若＞180/110mmHg，应予降压治疗 55-64岁，若早期血压＞200/110mmHg，可缓慢降压，1周后病情平衡后维持在160/89mmHg以下 65-81岁特别慎重低灌注，分水岭梗死，血管狭窄高发，血压＞210/110mmHg，可非常慎重地缓慢降压 ＜160/90mmHg的急性卒中，尽量不降压治疗；处理高颅压/抬高床头/吸痰/导尿/静处理后，缓慢降压。 高血压与卒中二级预防 2007年ESC/ESH高血压 强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压控制 无合并症的高血压患者：140/90mmHg（如耐受，应降到更低） 老年高血压患者： 140/90mmHg（如耐受，应降到更低） 糖尿病高血压患者： 130/80mmHg，血压正常高值时应开始药物治疗。 肾功能不全患者： 130/80mmHg，若尿蛋白1g/d，则应更低 卒中后高血压患者（包括正常高值血压）： 130/80mmHg 冠心病高血压患者： 140/90mmHg，血压降至130/80mmHg或更低具临床益处 心梗后高血压患者： 130/80mmHg 降 压 治 疗 药物治疗 利尿剂 钙通道阻滞剂(CCB) β受体阻滞剂 血管紧张素转换酶