胸膜疾病：胸腔积液、气胸.ppt

胸膜疾病 第一节 胸腔积液 病因和发病机制 致病菌为：结核分枝杆菌 多见于青壮年 常为单侧 辅助检查（一） 漏出液 透明清亮，静置不凝，比重＜1.016~1.018； 渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重＞1.018 血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞 乳状胸水多为乳糜胸 巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能 黑色胸水可能为曲霉感染 黄绿色胸水见于风湿性关节炎 漏出液的细胞数常＜ 100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主 渗出液的细胞数常＞500×106/L 脓胸时白细胞＞ 10000×106/L 中性粒细胞增生时提示为急性炎症 淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性 寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多 恶性胸水中约有40%~90%可查到恶性肿瘤细胞 SLE并发胸腔积液时，可找到狼疮细胞 正常胸水pH接近7.6 pH降低可见于多种原因的胸腔积液：如脓胸、食管破裂、类风湿性关节炎、结核、恶性积液 pH对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖 胸水查找细菌及培养，有助于病原诊断 结核性胸膜炎胸水治疗后作结核菌培养，阳性率仅20% 巧克力色胸水应镜检阿米巴滋养体 渗出液 蛋白含量较高＞30g/L，胸水/血清比值大于0.5 漏出液 蛋白含量较低＜30g/L，胸水/血清比值小于0.5 辅助检查（一） 测定胸水葡萄糖含量，有助于鉴别胸腔积液的病因 漏出液的葡萄糖含量同血液含量，渗出液低于血液含量 脓胸、类风湿关节炎、SLE、结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3mmol/L 辅助检查（一） LDH：渗出液中LDH含量增高＞200U/L，且胸水/血清 ＞0.6 ，LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或胸水 已并发细菌感染 ADA：结核性胸膜炎ADA＞45U/L，但HIV感染合并结 核性胸膜炎者，ADA不升高 CEA：在恶性胸水早期即可升高，且比血清更显著。若胸水CEA增高或胸水/血清CEA＞1，常提示为恶性胸水 游离性胸腔积液 极小量时胸部X线仅见肋膈角钝 积液量增多时显示向外、向上的弧形上缘的积液影 大量积液时患侧胸部有致密影，气管和纵隔推向健侧 包裹性胸腔积液 不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间 可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断 经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变 拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养 超声检查 超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位 B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液 胸腔镜或开胸活检 对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检 漏出液的常见病因 充血性心力衰竭：多为双侧胸腔积液、积液量右侧多于左侧，强烈利尿可引起假性渗出液 肝硬化：多伴腹水 肾病综合征：多为双侧胸腔积液，可表现为肺底积液 低蛋白血症：多伴全身水肿 治 疗 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要，漏出液常在纠正病因后吸收 结核性胸膜炎的治疗 一般治疗：包括休息、营养支持和对症治疗 抽液治疗：由于结核性胸膜炎的胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘连，原则上应尽快抽尽胸腔积液，抽液还可缓解压迫症状，改善呼吸，有助于使被压迫的肺迅速复张，大量胸水者每周抽液2～3次，直至胸水完全消失 抗结核治疗 与活动性肺结核相同 糖皮质激素 疗效不肯定，在全身中毒症状严重，大量胸水者，在抗结核药物治疗的同时，可尝试加用强的松30mg/d，一般疗程约4～6周 类肺炎性胸腔积液和脓胸的治疗 类肺炎性胸腔积液 积液量少者抗生素治疗 积液量多者应胸腔穿刺抽液 胸水pH7.2时应肋间插管闭式引流 脓胸 控制感染 引流胸腔积液 营养支持 恶性胸腔积液 原发病的治疗：全身化疗+局部放射治疗 胸腔积液的治疗：引流+化学性胸膜固定术 第二节 气 胸 概 述 胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间的密闭腔隙。在正常情况下，因受肺脏向心性弹性回缩力的作用，胸膜腔内呈现负压，约为-0.29~-0.49kpa(-3~-5cmH20)。任何原因使空气进入胸膜腔，形成胸膜腔内积气，均称为气胸。 人工气胸； 创伤性气胸； 自发性气胸 1原发性气胸 2继发性气胸。 气胸的分类 分类一 :自发性气胸、