苏州城镇职工基本医疗保险.doc

编号 苏州工业园区公积金医疗保险 定点医疗机构申请书 申请单位： 申请日期： 苏州工业园区劳动和社会保障局印制 填 表 说 明 一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 三、机构类型为：医院、门诊部、诊所、社区卫生服务站、卫生所、其它。 四、医疗机构向苏州工业园区劳动和社会保障局提交本申请书时，要附加以下材料： 医院需提交的申报材料目录： (一)医疗机构执业许可证副本及复印件；???? (二)收费许可证副本及复印件；??? ?(三)大型医疗仪器设备清单；??? ?(四)医院执业医师代码名册盘片；???? (五)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量，以及可承担的医疗服务能力；???? (六)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；???? (七)医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; 八医院在职职工花名册、社会保险或园区公积金参保记录；???? (九)计算机及网络设备清单，负责计算机硬件、软件维护的工程技术人员名单。(一)执业许可证副本及复印件； (二)收费许可证副本及复印件； (三)医疗仪器设备清单； (四)医务人员资格证书及执业证书； (五)医务人员有效期内的健康体检证明； (六)社会保险或园区公积金登记证及复印件； (七)药品监督管理部门和物价管理部门检查合格的证明材料； (八)医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单; (九)计算机及网络设备清单，负责计算机硬、软件维护的人员名单。 定点医疗机构资格申请所附证件清单 序号 证件名称 证件编号 证明对象 是否原件 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 说明：所附证件是指：经卫生、物价、劳动保障部门核准的“医疗机构执业许可证、医疗收费许可证、社会保险登记证、医务人员资格证、医务人员注册证”复印件等。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。 证件提交人 经办人签收 年 月 日 年 月 日 申 请 内 容 法定代表人签名（章）： 申 请 单 位 印 章 年 月 日 劳动保障部门现场检查 情况 面积与就医环境 诊室设立情况 医务人员资质 医保药品数量 药品效期管理 药品进销存管理 耗材药品进销存管理 初审意见 检查人 200 年 月 日 受理时间 年 月 日 受理人签名： 劳动保障部门审查意见 劳动保障行政部门印章 年 月 日