(精编)【医学教学课件】健康档案信息在社区慢病防治管理中的应用.pptVIP

健康档案信息在社区慢病防治管理中的应用 青岛市疾病预防控制中心慢病科 糖尿病防治 肿瘤防治 营养干预 眼病防治 社区糖尿病防治 一、定义、分类和诊断标准 1、定义 糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及（或）其生物效应降低（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢性疾病。 2、糖尿病分类 1型糖尿病（胰岛β细胞破坏，通常导致胰岛素绝对缺乏） 2型糖尿病 其他特殊类型 妊娠糖尿病（GDM） 3、诊断标准 1、糖尿病症状＋任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L（200mg/dl）或 2、空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）或 3、口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2hPG水平≥11.1 mmol/L（200mg/dl） 青岛市糖尿病患病率 2002年全国营养调查结果： 青岛市20岁以上成年人糖尿病患病率7.2%，估计糖尿病病人约25万人 糖尿病知晓率17.2% 全国糖尿病的患病率6.37%,估计糖尿病患者2000万 健康档案作为社区糖尿病高危 人群筛查基础的理论依据 糖尿病早期大多无特异症状，临床存在大量隐性糖尿病患者(undiagnosed diabetes). 国外隐性糖尿病占患者总数的40-50%，我国1994年这一比例高达70.3% 因此，如能在这一临床前期进行筛查，上述这些患者可获得早期发现和诊断 健康档案作为社区糖尿病高危 人群筛查基础的理论依据 近年来，世界卫生组织和美国糖尿病协会等机构越来越强调糖尿病人群筛查的重要性，且不主张采用以全人群为基础的筛查策略，而建议采用选择性的高危人群策略，并确定将问卷-调查表问卷法（健康档案是采用问卷-调查表问卷法所得）作为糖尿病人群筛查有效方法之一。 健康档案作为社区糖尿病高危 人群筛查基础的理论依据 1997年，Ruige等采用新设计的调查表对2364名50-74岁对象筛查的灵敏度和特异度分别为72%和56%，结果表明，在得知当地居民危险因素的情况下，采用危险因素调查表初筛法筛查早期糖尿病患者，对目标人群中的三分之一的人进行血糖试验，即可发现该人群中75%的早期糖尿病病人。 健康档案作为社区糖尿病高危 人群筛查基础的理论依据 由此可以看出： 在清楚得知当地居民危险因素组合的基础上，有效地利用问卷--调查表筛查法可有效而经济的进行高危人群的筛查和管理。 3、治疗原则和双向转诊 ⑴治疗原则 ①终身性。 应当对患者进行终身治疗，并随病程进展不断调整治疗方案。 ②个体化。 治疗方案的制订应考虑患者的临床情况、个人要求、心理及家庭等因素，制订个体化治疗方案，防止和减低并发症的发生，提高患者的生活质量。 ③综合性。 治疗措施应包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理和药物治疗等的综合治疗。 ⑵双向转诊 为确保患者的安全和有效治疗，发挥社区医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协同作用，患者的治疗应当实施双向转诊。 二、三级临床医疗机构负责新发现的患者的临床治疗方案的确定和一组患者（血糖控制不佳组）的临床治疗方案的调整；社区卫生服务中心、站负责患者的维持治疗和常规复查。 社区卫生服务中心、站应主动与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现的、血糖控制不佳的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构，待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理。 4、糖尿病和糖调节异常患者干预 ⑴来源 社区糖尿病和糖调节异常患者（包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者）来源有： 因症就诊； 社区健康档案登记； 高危人群筛查； 其他途径（如社区、镇、村）糖尿病流行病学调查、健康体检等）。 ⑵管理对象 ①重点管理对象：常住在本社区，并在社区卫生服务中心、站就诊和维持治疗的2型糖尿病和糖调节异常患者，由社区卫生服务中心、站实施分组管理。 ②一般管理对象：常住在本社区，不在本社区卫生服务中心、站就诊的2型糖尿病和糖调节异常患者。一般管理对象可不纳入分组，每年进行一次随访管理。 ⑶管理分组 一组：血糖控制不佳组。包括血糖控制较差的患者，指根据《糖尿病患者血糖控制目标》，全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于四分之三的患者，每月进行一次随访管理 二组：血糖控制良好组。包括血糖理想控制和一般控制的糖尿病患者，指根据《糖尿病患者血糖控制目标》，全年有四分之三以上时间血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者，每3个月进行一次随访管理。 三组：前期组。包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患