(精编)【医学教学课件】胸部损伤病人的护理(58p).pptVIP

器官病理2：胸膜腔损伤 气胸 定义：气体漏入密闭胸膜腔 脏层-壁层胸膜分离 负压减少/消除/逆转 计量：~ 30% ~60% ~ 分类：单纯-开放-张力 血胸 定义：血液进入密闭胸膜腔（胸膜、负压变化同上） 计量：~400cc ~1500cc ~ 时间进程：早期(单纯/活动性)-后期(凝固性)-晚期(机化) 血气胸：= 血胸 + 气胸 器官病理3：胸内脏器伤 肺损伤 肺挫裂伤( 肺实质）照片图 支气管裂伤（肺间质）示意图 心脏损伤-挫/裂伤 （昔称血心包） 心外壁损伤（心脏破裂） 分期（时间进程）： 亚临床期 sub clinical 临床期（分型） 濒死期 心内结构损伤 乳头肌/腱索断裂、室间隔穿孔 失血休克型 心包填塞型 器官病理4：胸伤合并多发伤 膈肌损伤（挫伤、破裂、膈疝） 膈肌损伤常合并胸腹损伤，属于多发伤。其中 胸腹多发伤 / 胸腹联合伤—定义问题、出血问题 头胸多发伤——呼吸困难问题 胸伤伴长骨折——早期接骨和肺脂肪栓 附注：概念纠正：多发伤与复合伤 多发伤：一定伤因:多个区域损伤。胸腹多发伤 复合伤：不同伤因:多种性质损伤。烧冲复合伤 肋骨骨折 暴力直接作用于肋骨，可使肋骨向内弯折断，前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。第1~3肋骨粗短，且有锁骨、肩胛骨保护，不易发生骨折。一旦骨折说明致伤暴力巨大，常合并锁骨、肩胛骨骨折和颈部、腋部血管神经损伤。第4~7肋骨长而薄，最易折断。第8~10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连，第11~12肋的前端游离，弹性较大而不易骨折；若发生骨折，应警惕内脏器和膈肌损伤。 胸骨骨折 胸骨骨折（sternum fracture）通常由暴力直接作用所致，最常见的是交通事故中驾驶员胸部撞击方向盘，使用方向盘气囊已明显减少发生胸骨骨折。大多数胸骨骨折为横断骨折，好发于胸骨柄与体部交界处或胸骨体。胸骨旁多根肋软骨骨折，可能发生胸骨浮动，导致连枷胸。胸骨骨折容易合并钝性心脏损伤、气管、支气管和胸内大血管及其分支损伤。 老年人肋骨骨质疏松，脆性较大容易发生骨折。已有恶性肿瘤转移灶的肋骨，也容易发生病理性骨折。 连枷胸 多根多处肋骨骨折（rib fracture）将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，称连枷胸（flail chest）(图38-2)。 其反常呼吸运动可使伤侧肺受到塌陷胸壁的压迫。 连枷胸病理生理学 （通气障碍方面） 1，胸壁浮动Flail chest. 2，纵隔扑动——呼吸时两侧胸腔压力的不均衡造成。影响肺通气，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时可发生呼吸和循环衰竭。 3，残气对流——见开放性气胸。 （换气障碍方面） 4，肺部挫伤。连枷胸常伴有广泛肺挫伤、挫伤区域的肺间质或肺泡水肿导致氧弥散障碍，出现低氧血症。 临床表现 1，胸痛 肋骨骨折断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。胸痛使呼吸变浅、咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留，易致肺不张和肺部感染。 2，压痛 局部明确压痛，挤压胸部疼痛加重，甚至产生骨摩擦音。 与软组织挫伤鉴别：骨摩擦音。 3，胸壁可畸形 骨折断端向内移位可刺破胸膜、肋间血管和肺组织，产生血胸、气胸、皮下气肿或咯血。 4，伤后晚期骨折断端移位发生的损伤可能造成迟发性血胸可血气胸。 5，胸部X线片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但不能显示前胸肋软骨骨折。 临床表现 胸骨骨折病人有明显胸痛、咳嗽，呼吸和变动体位时疼痛加重，呼吸浅快、咳嗽无力和呼吸道分泌物增多。胸骨部位可见畸形，有时可见胸骨浮动。胸骨骨折局部有明显压痛。骨折断端移位通常为骨折下断端向前，上断端向后，两者重叠。侧位和斜位X线片可发现胸骨骨折断裂线。 治疗 处理原则 1，镇痛、清理呼吸道分泌物 镇痛的方法甚多，如口服或静脉注射镇痛剂和镇静剂，或使用病人自控止痛装置、肋间神经阻滞、甚至硬膜外置管镇痛。鼓励病人咳嗽排痰，早期下床活动，以减少呼吸系统的并发症。 2，固定胸廓和防治并发症 固定胸廓的方法因肋骨骨折的损伤程度与范围不同而异。 外固定——压迫固定 -1．闭合性单处肋骨骨折 骨折两断端因有上、下完整的肋骨和肋间肌支撑，较少有错位、活动和重叠，多能自动愈合。固定胸廓的目的主要为减少肋骨断端活动和减轻疼痛。可采用宽胶布条、多带条胸布或弹性胸带固定胸廓。 -2．闭合性多根多处肋骨骨折 对于胸壁软化范围小而反常呼吸运动不严重的病人，可用宽胶布条或胸带固定胸廓。 外固定——牵引固定 胸壁软化范围大、反常呼吸运动明显的连枷胸病人，需在伤侧胸壁放置牵引支架，在体表用毛巾钳或导入不锈钢丝，抓持住游离段肋骨，并固定在牵引支架上，消除胸壁反常呼