心脏病人非心手术的麻醉.ppt

心脏病病人非心脏手术的术前评估和麻醉处理 心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南 Goldman多因素心脏危险指数（1977年） Detsky Cardiac Risk Index, 1986 严重主动脉瓣狭窄 5点 心绞痛（CCSC）Ⅲ 10点 心绞痛（CCSC）Ⅳ 20点 心梗 6月 10点 心梗 6月 5点 不稳定心绞痛持续6月 10点 一周内有过肺水肿 10点 曾经有心绞痛 5点 非窦性节律 5点 室性早搏 5次/分 5点 一般情况差 5点 年龄 70岁 5点 急诊外科 10点 心脏评估后的三种结局 取消手术 首先进行CABG手术或PTCA手术 推迟手术 进行必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险 可以手术 低危 急诊 术前准备 调整心血管用药 洋地黄类 ?受体阻滞剂 钙拮抗剂 硝酸酯类药物 抗高血压药物 术前用药 治疗其它非心脏疾病 调整心血管用药（2） 洋地黄类 不是冠心病人的常用药 治疗窗较小，过量产生毒性症状 用于心衰病人 控制房颤病人的心室率 注意预防低钾 术前1天停药，术中、术后按需追加 ?－受体阻滞剂 用于治疗缺血性心脏病，心绞痛和中、重度高血压 尤其适合于 缺血性心脏病，频发心绞痛 室性或（和）房性心律失常 中、重度高血压，尤其伴有冠心病病人 心肌梗死后以及心率较快的病人 心梗后合并心衰同时有糖尿病的病人，最适合用美托洛尔 可使心脏猝死发生率降低40 ~ 50% 改善心功能 改善病人运动能力和生活质量 1996 ~ 1999年 497个心脏中心的629,887例病人的分析证明，CABG术前应用?受体阻滞剂可使病人获得持久的生存效益，（Ferguson, et al. JAMA, 2002, 287：2221） 心脏病人非心脏手术?受体阻滞剂的应用 ?受体阻滞剂可降低围手术期心肌缺血危险。 围手术期保持心率稳定与降低并发症，用?受体阻滞剂极重要。 围手术期发生缺血最大危险时期是拔气管导管时，短效?受体阻滞剂如艾司洛尔是理想的选择 病人术前用?受体阻滞剂治疗，在整个围手术期应继续应用 调整心血管用药（3） 钙拮抗药 扩张冠状动脉 减轻心脏后负荷，减少心肌氧耗 抑制心肌收缩力 钙拮抗药缺点 对围手术期心肌缺血无保护作用 无交感肾上腺素抑制作用，故对麻醉和外科手术的伤害性刺激无保护作用 总体评价： 单独用于冠心病术前准备效果较差 ! 调整心血管用药（4） 硝酸酯类药物的使用建议 有明确的心肌缺血症状而无低血压的高危冠心病病人. 高危冠心病病人预防性使用. 禁忌证: 有低血压或低血容量的病人是硝酸酯类药物的禁忌症。 调整心血管用药 (5) 抗高血压药物治疗 常用利尿剂和?受体阻断药联合应用 伴有心衰的病人可用ACEI或ARB 应控制舒张压 110 mmHg 抗高血压药物术前不宜停药 一般应口服至手术当日晨 调整心血管用药（5） 抗高血压药物治疗 ?2受体激动剂 围手术期给予?2受体激动剂有助于预防心血管事件的发生 ?2受体激动剂的相对适应证是：控制高血压、伴有高血压的冠心病和高危冠心病病人 心脏病病人手术危险性取决于 心脏病本身性质、程度和心功能状态 非心脏病变对循环的影响 择期或急诊手术 手术创伤大小和对循环功能干扰的程度 麻醉与手术者的技术水平 术中和术后的监测条件 心脏病病人麻醉管理原则 及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱 避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血或（和）输液不足造成低循环动力 避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长时间低于30 mmHg 保持血压平稳，避免显著的升高或下降 加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症 尽可能缩短手术时间并减少手术创伤 术中监测 常规监测 心电图 血压 SpO2和ETCO2 尿量 较重病人 中心静脉压 创伤性测压 可选择的监测 肺动脉导管 术中和术后ST段监测 经食管超声心动图 对其价值仍未完全肯定 麻醉选择的原则 止痛完善 不明显影响心血管系统的代偿能力 对心肌收缩力无明显的抑制 保持循环稳定 不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量 椎管内麻醉 与全身麻醉优劣之争 保持病人清醒，便于发现心绞痛症状 无诱导和苏醒过程 对肺功能影响小 术后完善镇痛 术后血栓栓塞机会较少 椎管内麻醉缺点 病人保持清醒，容易紧张和焦虑 椎管内注药后引起血压波动，对冠心病病人不利 高平面椎管内阻滞抑制呼吸 硬膜外阻滞