急性缺血性脑中规范化诊治.ppt

急性缺血性脑卒中的规范化诊治 中南大学湘雅医院神经内科 刘运海 2014-09-27 第一部分 迅速评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括： 病史和体征 影像学检查 实验室检查 疾病诊断 病因分型 诊断流程 病史和体征 病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。 可用美国国立卫生院脑卒中量表（NIHSS）评估病情严重程度。 影像学检查 脑病变检查 NNCT 多模式CT 标准MRI 多模式MRI（DWI 、PWl、GRE ） 血管病变检查 颈动脉双功超声 TCD MRA CTA DSA 实验室检查 必做检查 NNCT或MRI 血糖、肝肾功能和电解质 心电图和心肌缺血标志物 血常规 凝血机制（PT、INR、APTT） 氧饱和度 胸片 可选检查 毒理学筛查 血液酒精水平 妊娠试验 动脉血气分析 腰穿（SAH？感染？） 脑电图（癫痫发作？） 疾病诊断 急性起病 局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损 症状和体征持续24 h以上（溶栓可参照适应证选择患者） 排除非血管性脑部病变 脑CT或MRI排除脑出血和其他病变，有责任缺血病灶。 病因分型 - CISS分型 诊断流程 是否为脑卒中？排除非血管性疾病。 是否为缺血性脑卒中？进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。 脑卒中严重程度？根据神经功能缺损量表评估。 能否进行溶栓治疗？核对适应证和禁忌证。 病因分型？参考TOAST及CISS分型，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。 推荐意见 在溶栓等治疗前，所有脑卒中患者应进行头颅NNCT、心电图、血液学、凝血功能和生化检查（I级推荐）。 用神经功能缺损量表评估病情程度（Ⅱ级推荐）。 应进行血管病变检查（II级推荐），但在症状出现6 h内，不过分强调此类检查。 根据上述规范的诊断流程进行诊断（I级推荐）。 脑卒中单元 脑卒中单元是组织化管理住院脑卒中患者的医疗模式，把传统治疗脑卒中的各种独立方法，如药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复、健康教育等组合成一种综合的治疗系统。脑卒中单元明显降低了脑卒中患者的病死率和残疾率。 推荐意见：收治脑卒中的医院应尽可能建立脑卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入脑卒中单元（I级推荐，A级证据）或神经内科病房接受治疗。 第二部分 特异性治疗 特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预。 改善脑血循环的多种措施（如溶栓、抗血小板、抗凝、降纤、扩容等方法） 神经保护的多种药物 其他疗法 中医中药 溶栓治疗 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5 h内或6 h内。 静脉溶栓 动脉溶栓 静脉溶栓的适应证 年龄18-80岁 发病4.5 h以内（rtPA）或6 h内（尿激酶） 脑功能损害的体征持续存在超过l h，且比较严重 脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变 患者或家属签署知情同意书 静脉溶栓禁忌证 静脉溶栓的监护及处理 患者收入重症监护病房或脑卒中单元进行监护； 定期进行神经功能评估，第1小时内30min 1次，以后每小时1次，直至24h； 如出现严重头痛、恶心、呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查； 定期监测血压，最初2h内15min 1次，随后6h内30min 1次，以后lh1次，直至24h； 如收缩压≥180 mm Hg或舒张压≥1130 mm Hg，应增加血压监测次数，并给予降压药物； 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置； 给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT。 推荐意见 对缺血性脑卒中发病3 h内（I级推荐，A级证据）和3-4.5 h（I级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA 0.9mg／kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10％在最初1min内静脉推注，其余持续滴注1h，用药期间及用药24 h内应如前述严密监护患者（I级推荐，A级证据）。 发病6 h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万-150万IU，溶于生理盐水100-200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应如前述严密监护患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。 中国国家卒中登记(CNSR)数据库卒中溶栓现状 2007年9月-2008年8月 全国132个医院 病理生理治疗窗代替单纯时间窗 动脉内溶栓 1．发