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第九章 巩膜病 第六章 巩膜病 川北医学院眼科教研室 第一节 概述 巩膜解剖学 眼球后5/6外层，质地坚韧、呈乳白色。 外面由眼球筋膜包裹，前面被结膜覆盖，四周有眼外肌肌腱附着。 前部与角膜相连。 后部稍偏内有视神经穿出，形成多孔的筛板。 巩膜组织学 表层，由疏松结缔组织构成。 基质层，由致密结缔组织和弹力纤维构成， 棕黑板层，结缔组织纤维束细小、弹力纤维显著增多。 巩膜的生理特点 除表层有血管外，深层血管、神经极少，代谢缓慢，故炎症时不如其它组织急剧，但病程迁延。 巩膜各处厚度不同。视神经周围最厚约为1mm，但视神经穿过的筛板处最薄弱，易受眼内压影响，在青光眼形成特异性凹陷，称青光眼杯。赤道部约厚0.4--0.6mm，在直肌肌腱附着处约为0.3mm。 由于巩膜致密、坚韧、透明，故对维护眼球形状、保护眼球不受损伤及遮光等具有重要作用。 第二节 表层巩膜炎 表层巩膜炎（episcleritis）为巩膜表面组织的复发性、暂时性、自限性非特异性炎症。 常发生于赤道前部，即角膜缘至直肌附着线之间的区域内。 女性发病率是男性的两倍。 通常的发病年龄是20-30岁之间。 临床表现有两种类型。 一、结节 性表层巩膜炎（nodular episleritis） 最常见。 以局限性结节 样隆起为特征。 结节 直径约2～3毫米，可1～数个，呈暗红色。病变处结膜充血和局限性水肿。其上结膜可自如推动。 疼痛及压痛。 病人可有轻度的刺激症状。 常合并有轻度虹膜炎。 每次发病大约经过4～5周，炎症渐行消退。 预后良好，但易复发。 与泡性结膜炎进行鉴别。 结节 性表层巩膜炎 二、周期性表层巩膜炎（periodic episcleritis） 又称一时性表层巩膜炎（transient episcleritis）。 多发生在妇女月经期。 病变部位的巩膜表层与球结膜呈弥漫性充血和水肿，而呈紫红色。 呈周期性发作，每次发作时间短暂，常数小时或数天即愈。 复发不限定于一眼或同一部位。 一般常发生前巩膜区，无局限性结节 形成。 可伴有神经血管性眼脸水肿。 偶而可并发瞳孔缩小，睫状肌痉挛与暂时性近视。 表层巩膜炎治疗 自限性疾病。 局部可用0.5%可的松等糖皮质激素眼药水点眼。也可同时结膜下注射强地松龙混悬液0.2毫升或地塞米松2.5毫克。 口服消炎痛或糖皮质类固醇等。 第三节 巩膜炎（scleritis） 巩膜炎是巩膜基质层的炎症，比表层巩膜炎严重，破坏性也更大。 好发于２０～６０岁。 女性多见。 ５０％为双眼发病。 类型 前巩膜炎：结节性、弥漫性、坏死性。 后巩膜炎 病因 全身感染性疾病：结核、麻风、梅毒、带状疱疹。 自生免疫性结缔组织疾病。 代谢性疾病 其他原因：感染扩散 一、前巩膜炎（Anterior Scleristis） 病变位于赤道前方的巩膜。 常见于青年人，女性多于男性。双眼可先后发病。 自觉眼部疼痛十分剧烈，有刺激症状。如病变发生在眼外肌附着处，眼球运动时疼痛更甚。 巩膜浅层和深层可呈弥漫性或局限性紫红色充血、隆起，有压痛，结膜可以移动与巩膜无粘连。 可并发葡萄膜炎、角膜炎、白内障、继发性青光眼。 分三种类型。 结节性前巩膜炎（nodularanterior scleritis） 占巩膜炎的44%。 病变区巩膜充血、炎症浸润、肿胀而形成结节。 结节压痛。 弥漫性前巩膜炎（diffuse anterior scleritis） 占巩膜炎的40%。 相对良性。 巩膜弥漫性充血，球结膜水肿。 坏死性巩膜炎（nacrotijing scleritis） 占巩膜炎的14%。破坏性大、常常引起视力损害。 开始表现为局部病灶者，眼疼明显。 随病情急剧发展，巩膜外层血管可发生闭塞性脉管炎。在病灶上及其周围出现无血管区。 病灶可局限化或蔓延扩展，最终融合、坏死，暴露出脉络膜。或在巩膜上首先出现无血管区和灰黄色结节 。随着病情的发展，巩膜组织发生软化、坏死和穿孔，故又名穿通性巩膜软化（scleromalacia periorans）。 坏死性巩膜炎 二、后巩膜炎（posterior scleritis） 病变位于赤道后方的巩膜。 此型少见，占巩膜炎的2%。 因眼前部无明显变化，故在诊断上有一定困难。 多为单眼发生。女性多于男性。 常和前巩膜炎联合发生。 患者常有类风湿性关节炎。 后巩膜炎的临床表现 剧烈眼疼，眼睑水肿，眼球轻度突出，球结膜水肿明显。 由于眼外肌受侵，眼球运动受限而发生复视。 一般视力尚好，如合并脉络膜炎、玻璃体混浊、球后视神经炎及渗出性视网膜脱离时，则视力减退。该病亦可并发白内障和青光眼。 B超、CT、MRI显示后部巩膜增厚。 后巩膜炎的鉴别诊断 与眼眶蜂窝组织炎鉴别，后者的表现是眼球突出明显，球结膜水肿比后巩膜炎轻。