甲亢-临床诊.ppt

６.胫前黏液性水肿 　　多见于小腿胫前下段，对称性 　　早期皮肤增厚、粗、韧，有棕红、红褐或暗红色斑片状结节；结节表面皮肤薄而紧张，稍有发亮，毛粗而稀疏 　　后期呈桔皮状或树皮状，皮损融合，下肢粗大如橡皮腿 临床表现 胫前黏液性水肿(1) 实验室和其他检查 一、血清TT4、TT3 无TBG异常情况下，TT4、TT3增高提示甲亢，是甲亢的主要诊断指标 T3型甲亢仅有TT3增高 如疑及TBG异常，可同时测定游离T4、T3 二、血清FT4、FT3 不受TBG影响 较TT4、TT3更正确地反映甲状腺状态，是首选指标 三、血清rT3测定 　甲亢患者血清中rT3明显增高 实验室和其他检查 四、促甲状腺激素（TSH） 反映甲状腺功能敏感指标 GD患者TSH水平低于正常 使诊断亚临床甲亢成为可能 sTSH是筛查甲亢的一线指标 实验室和其他检查 五、131Ｉ摄取率 正常　3小时5%～25%，24小时为15％～45％，高峰在24小时 甲亢患者各时相值均大于正常上限，高峰前移 24小时 3小时 吸碘率(%) 正常 甲亢 实验室和其他检查 六、血清TRAb和TSAb测定 TRAb、 TSAb可升高，是诊断GD的重要指标 七、其他检查 甲状腺超声 核素扫描（SPECT） CT、MRI 实验室和其他检查 正常显像 甲亢摄锝增强 摄锝功能低下 甲状腺核素显像 诊 断 一、甲亢的诊断程序 １.甲状腺毒症的诊断 ２.确定甲状腺毒症的原因 　 二、GD的诊断 （1）甲状腺毒症 （2）甲状腺弥漫性肿大 （3）血清甲状腺激素水平增高与TSH减低 （4）眼球突出 （5）胫前黏液性水肿 （6）TRAb、TSAb阳性 　　以上六项中，（1）、（2）、（3）项为诊断必备条件，（4）、（5）、（6）项为诊断辅助条件 诊 断 鉴别诊断 单纯性甲状腺肿　 　　甲状腺肿大，无甲亢症状、体征，TT4、TT3、TSH正常 多结节性毒性甲状腺肿　 　　核素分布不均，增强与减弱区呈灶状分布 甲状腺自主高功能腺瘤　 　　肿瘤区核素浓聚，核素在其他区域分布稀疏 其他 　　结核病、慢性结肠炎、癌症 治 疗 一般治疗 饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物 药物治疗 放射性碘治疗 手术治疗 抗甲状腺药物治疗 　　硫氧嘧啶类和咪唑类 　　机制　通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成 　　主要药物　甲硫咪唑(MM)、丙基硫氧嘧啶(PTU) 抗甲状腺药物治疗 优点：①疗效肯定， ②一般不会导致永久性甲减， ③方便、经济、安全 缺点： ①疗程长，一般1~2年，有时长达数年， ②停药后复发率高， ③少数人出现严重的副作用 适应证 病情轻、中度 甲状腺轻中度肿大 年龄小于20岁者 年迈体弱或合并严重心、肝、肾等病而不宜手术者 术前准备，或手术后复发不宜用131I治疗 作为放射性131I治疗后的辅助治疗 恶性突眼 孕妇慎用 抗甲状腺药物治疗 禁忌证 对硫脲类药物有严重过敏反应或毒性反应者 应用ATD治疗两个疗程复发者 周围白细胞持续低于3×109/L者 抗甲状腺药物治疗 不良反应 　　 白细胞／粒细胞减少、皮炎、关节痛、肝内淤胆综合征、再生障碍性贫血、毛发脱落、狼疮样症群和精神症状等 皮疹最常见　严重时停药 白细胞低于3×109/L或者中性粒细胞低于1.5×109/L停药 抗甲状腺药物治疗 抗甲状腺药物治疗 剂量与疗程：长程治疗分初治期、减量期、维持期三个阶段 初治期 PTU300-450mg/d或MM30-40mg/d，分bid-tid,po，至症状缓解或TH恢复正常即可减量 减量期 约每2-4W减量1次，PTU每次减50-100mg，MM每次减5-10mg，至症状完全缓解，体征明显好转后再减至最小维持量 维持期 PTU50-100mg/d或MM5-10mg/d 共1.5-2年 停药与复发问题? 停药依据 症状消失，甲状腺缩小，血管杂音消失 眼征好转或消失 甲硫咪唑维持量小于2.5～5mg/d T3、T4和TSH正常 血TSAb浓度明显下降 抗甲状腺药物治疗 适应证 成人GD伴甲状腺肿大2度以上 ATD治疗失败或过敏 甲亢手术后复发 甲亢性心脏病或甲亢伴其他原因的心脏病 甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少 老年甲亢 甲亢合并糖尿病 毒性多结节性甲状腺肿 自主功能性甲状腺结节合并甲亢 放射性131I治疗 禁忌证 妊娠、哺乳期妇女 相对适应证 青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证 甲亢合并肝、肾等脏器功能损害 Graves眼病 放射性131I治疗 剂量及疗法 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算 重度甲亢患者先服用ATD等治疗4～8周，症状好转后再予治疗 治疗后 2～3周症状减轻