糖尿病肾病3研究2.doc

糖肾方治疗糖尿病肾病Ⅲ期的临床观察 一、立项依据 糖尿病肾病是糖尿病患者肾小球发生硬化的一种疾病，约占糖尿病总患者的20%-40%[1]目前是ESRD最主要的病因之一。[2]不仅对患者自身生活质量和疾病远期预后造成严重影响，同时也为社会带来了巨大的经济负担。目前全世界特别是发展中国家糖尿病肾病的控制情况不容乐观，因此发病机制，同时不断地寻找积极有效的治疗手段。DN是DM最常见的微血管并发症之一，其发病机制，包括糖代谢紊乱（PP通络的活化、PKC的激活、AGEs的积聚）、血流动力学异常（RAAS系统等）、氧化应激、细胞因子（TGF、VEGF、TNF-α）[3]与及遗传因素等[4]这些发病机制并不是各自独立的，多是相互影响、相互交叉的[5]。肾小球滤过率（GFR）及肾脏体积测量对DN的早期诊断也有一定价值，同位素测定肾血浆流量和GFR，可以反映早期的肾小球高滤过状态，肌酐清除率、血肌酐、尿素氮浓度测定可反映肾功能，但尿素氮、血肌酐不是肾功能检测的敏感指标。此外，尿白蛋白排出率（UAE）也可用来评估疗效和肾病进展。近年来炎症在DN发病机制中的作用日益受到重视。CRP是一种经典的急性时相反应蛋白,由肝脏产生并分泌,参与体内各种炎症及免疫反应。血清CRP水平明显增高与大血管病变、微血管病变等并发症密切相关。TNF-α是具有多种功能的炎性细胞因子,由单核巨噬细胞产生,参与免疫细胞的激活,促进炎性反应细胞聚集黏附,使微血管扩张,通透性增强,诱发炎性反应。Hcy是一种含硫非必需氨基酸、为腺苷蛋氨酸酶水解反应的产物。研究发现,Hcy水平升高可能引起血管内皮损伤和功能障碍,刺激血管平滑肌增殖,进而引起UAER的增加。综上所述,DN是一种炎症反应性疾病,hs-CRP、TNF-α和Hcy在DN的发生、发展中起重要作用,其水平与DN的程度呈一致性,三者可作为DN病情的监测指标。此外，早期糖尿病肾病患者血液中发生变化的生化指标还有：层粘蛋白P1（L-P1）、IV型胶原、硫酸乙酰肝素蛋白多糖（HS-PG）、纤维连接蛋白（Fn）、免疫球蛋白（IgG）、唾液酸（SA）、转型生长因子β（TGFβ）、血清尿酸等。尿中尚有另一类分子量＜7000kD的可自由滤过肾小球的低分子蛋白质是反映肾小管功能障碍的标志物。当肾小管功能正常时，它们可在肾小管全部被重吸收[6]。一旦尿中出现这些蛋白，则表示肾小管重吸收功能障碍。包括β 2微球蛋白（β2-MG）、视黄醇结合蛋白（RBP）、α1微球蛋白（α1-MG）、尿蛋白-1（Up1）、尿转铁蛋白(TRF)等。70年代初，由于测量方法精密度提高，国外早已把尿酶的检测应用于临床，发现许多酶是DM肾病检测的灵敏指标。N-乙酰-D氨基葡萄糖苷酶（NAG）、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶、β-半乳糖苷酶（GAL）、溶菌酶、氨基乙酰基脯氨基脯氨基双肽氨肽酶（GP-DPA）、氨肽酶、胸腺核糖酸酶（RNase）等。常用的有NAG，分子量130kD，广泛存在于近曲小管上皮细胞溶酶体内的一种糖分解酶[7]。主要来源于肾组织。研究发现，在DM肾病早期已开始升高，并与肾小球损害程度呈正相关，有些病程不足2.5年，尚无肾脏组织学改变时NAG水平已显著升高，故可作为早期较敏感的诊断指标。这些指标，在DN诊断、病情评估、预后判断等方面的价值尚待进一步研究与证实，本次项目对其中一些指标建立了规范的筛查、监测、随访流程，深入探索其在DN发生和发展过程中的重要意义。 关于DN的治疗，一些代谢控制如降压、降糖、调脂、低蛋白饮食限制等对防治DN有着重要意义，但这些手段在患者出现显著蛋白尿后往往收效甚微，糖尿病肾病即进入慢性进展的不可逆阶段。对于这些患者，亟需临床总结出更加合理有效的治疗方案。目前临床治疗多采用药物联合治疗，针对性较强，疗效较可靠，如血管紧张素转换酶抑制剂联合扩张冠脉药、非肽类血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARB）联合中药以及纯类中药。 一直以来，中医药在肾脏病变防治过程中的作用是毋庸置疑的，对患者的综合调理，往往疗效显著。糖尿病肾病属于现代医学病名，与医学中“消瘅”、“肾消”、“水肿”、“尿浊”、“肾劳”、“关格”、“溺毒”等[8-9]，但这并不是其，临床上许多肾脏疾病均会出现临床表现，所以并不能定义为糖尿病肾病的中医病名。著名专家吕仁和、赵进喜结合古今中外文献及多年临床经验编著了《糖尿病及其并发症中西医诊治学》，其中指出将DN相关的各种病证统称之为“消渴病肾病”，不仅强调这种疾病继发于消渴病，同时也强调其病变中心在肾，治疗时要以护肾为要[10]，此理论对于指导DN的临床辩证及施治来说是具有重要的意义。根据传统中医辨证论治的思想，八纲辩证，进行阴阳调补，真武汤、竹叶石膏汤、苓桂术甘汤、五苓散、一贯煎、六味地黄丸等均是各家运用频率较高的方剂[11]。在长期的临床实践