经皮式气管切术.ppt

经皮扩张气管切开术的临床应用与技巧 经皮气管切开术 气管切开术作为一种救治危重病人的重要手段，在临床中广泛应用，抢救了大批危重患者的生命 经皮扩张气管切开术（PDT）是近年来在ICU逐渐普及的一种临床技术 相对于传统气管切开术的优点 创伤小，感染少，手术切口美观 操作迅速 ICU的医护人员可控制整个过程 适应证 1.经口气管插管＞5天，估计短期内拔管无望者 2.患者需长期应用呼吸机治疗 3.下呼吸道分泌物多，长期自主清除能力差的患者 4.吞咽功能异常，防止分泌物及食物误吸 5.上气道梗阻，尤其是长期或永久性梗阻 6.因咽部疾患或阻塞无法气管插管者 7.头颈部大手术或严重创伤，需预防性气管切开 绝对禁忌症 A. 急诊外科气道处理 B. 儿童 C. 气切部位已感染 D. 气切部位已恶化 E. 无法确定标记生理解剖位置 相对禁忌症 A. 甲状腺肿大 B. 气切部位已进行过外科手术，例如甲状软骨切除 C. 病态肥胖 D. 凝血功能障碍，例如抗凝治疗 PDT与传统开放气管切开术（OT）相比，具有操作简单、安全，尤其适用于危重患者 下面以临床常用的PORTEX法为例，介绍如下： 操作步骤 气管切开术的并发症 （一）皮下气肿 皮下气肿多发生于颈部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到会阴部 应注意的是皮下气肿常与纵隔气肿及气胸同时发生。气管切开术后套管通畅而患者呼吸困难仍不能缓解者，应及时拍摄胸部X线片，根据病情予适当的治疗 皮下气肿一般不需特殊治疗 轻度皮下气肿一般可在一周左右自行吸收 （二）气胸 轻度气胸可密切观察。张力性气胸应立即用较粗针头作胸腔穿刺抽出空气或行胸腔闭式引流 （三）出血 可分为手术早期出血及中后期出血 早期出血多发生于颈前静脉及甲状腺峡部。在阻塞性呼吸困难者，因静脉回流不良，血管怒张容易出血。一些患者因原发病而用肝素等抗凝药物治疗者，术中可引起弥漫性渗血。少量出血可用局部压迫法止血。出血多者要重新打开伤口止血，要防止血液流入呼吸道引起窒息。应用抗凝药物者应在停药后24小时再行手术为宜 中后期出血多发生于手术后6～10日，亦有发生于术后一月至数月者。少量出血多由于创口感染、肉芽组织增生所致。但有时少量出血也可能是致命性大出血的先兆。致命性大出血多数是由于气管套管远端压迫损伤气管前壁及无名动脉壁，加之感染致无名动脉糜烂破溃，而致大出血 预防致命性大出血应注意 1.气管切开的位置不应过低，不可低于5～6环 2.尽量少分离气管前软组织，避免损伤前壁的血液供应 3.选择适当的气管套管，套管在气管内有搏动现象，应调整气管套管的位置，或换较短的套管，若发现套管引起刺激性咳嗽或有少量鲜血咯出，亦应立即换管 4.使用带气囊的气管套管者，气囊压力不宜过高，防止气管局部缺血感染坏死 5.争取早日拔管 （四）气管食管瘘 较少见。多发生于术后2～10周，见于以下两种情况： ⑴手术操作粗暴损伤食管前壁及气管后壁，或损伤气管后壁，感染后形成瘘管 ⑵气管套管位置不合适，套管压迫及摩擦气管后壁，引起局部溃疡及感染 主要症状是进食时因食物或反胃物经瘘管进入气管内引起吞咽性咳嗽。如从气管内抽吸的分泌物内有食物残渣，应当高度怀疑气管食管瘘。可用吞咽美兰、碘水（油）X线摄片及支气管镜检查确诊 （五）顽固性气管皮肤瘘管 见于戴管久者及喉气管恶性肿物放射治疗后。其颈部皮肤沿创口周进入气管。拔管后可形成气管瘘，其周围皮肤因放射或损伤，修复能力较差。可先用锐利刮匙刮除瘘管口上皮，蝶形粘膏拉紧，促进瘘口自行封闭。如不成功则需行瘘管缝合术 PDT组和OT组的并发症发生率和与操作相关的死亡率 PDT和OT的比较 术后护理 1、保持套管通畅：辅助吸痰 2、维持下呼吸道通畅：吸痰，湿化气道 3、保持适宜的温度和湿度：室温22℃左右，湿度在90%以上，雾化吸入 4、保持颈部切口清洁，预防感染 5、防止套管阻塞或脱出6、拔管：病因解除，下呼吸道分泌物潴留清除后，无呼吸困难可以拔管 * * 解 剖 上 － 环状软骨  下 － 胸骨上窝颈段气管 前 － 皮肤、筋膜、甲状腺峡（2－  4 环），无名动脉（7－8环） 后 － 食管 侧 － 颈部 A、 V、 N 完整包装：内含扩张钳 气切套管 6.0/7.0/7.5/8.0/8.5/9.0/10.0 规格 第一步：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使