自身免疫性肝的诊断和治疗-AASLD指南解读.ppt

自身免疫性肝炎的诊断和治疗 AASLD指南解读 孙伟恒 背景 AIH是一种原因不明的肝脏炎症病变。它的特征包括在组织学上有界板性肝炎，汇管区浆细胞浸润，高γ球蛋白血症和自身抗体存在。 平均的每年发病率在北欧的白人中1.9/100,000。在欧洲移植病人中占2.6%.美国是5.9%。女性好发（3.6:1），所有年龄好发，有人种差异。 前瞻性研究显示40％未经治疗的严重疾病患者在诊断后6月死亡。存活者40％发展为肝硬化，肝硬化后2年54％发展为食道静脉曲张，其中20％死于食道静脉曲张破裂出血。 轻症的病人在15年内可有49％发展为肝硬化，并且10％死于肝衰竭。 该疾病可以表现为急性爆发性发病（40％），特别是在8周内发生肝性脑病的肝衰竭特征也有可能。 诊断标准 组织学的典型表现为界板性（肝实质与间质交界处）肝炎和门静脉区的浆细胞浸润。 组织学变化不是特异性的，如果没有门静脉区的浆细胞浸润也不能出外AIH的诊断。 所有怀疑AIH的病人必须除外遗传性，感染性以及药物导致的肝脏损害，它们中有一些具有自身免疫的特性。 最容易与AIH混淆的是Wilson病，药物性肝炎，慢性病毒性肝炎，特别是丙型肝炎 肝活检对于诊断，估计疾病的严重程度和决定是否治疗是必须的。 ANA,SMA,SLA,抗-肌动蛋白阳性为1型 抗-LKM-1,抗-LC1阳性为2型 AMA,M2,GP210,SP100 球蛋白IgM阳性为原发性胆汁性胆管炎 界板性肝炎 浆细胞浸润 自身抗体必须要出现，一般的血清学标记有ANA，SMA，anti-LKM1。 在确诊和拟诊之间区别在于血清γ球蛋白水平，IgG的滴度，ANA,SMA,anti-LKM1的水平，是否有酒精，药物和病毒的感染导致的肝损害。 如果常用抗体阴性，anti-ASGPR,ant-LC1,anti-SLA/LP,anti-actin,pANCA支持拟诊。 评分系统可以评价诊断的可信度。 在激素治疗前大于16或者在激素治疗后积分大于17可以确诊。 积分系统对于区别AIH和其他肝脏疾病证实是有效的。 积分系统对于AIH的诊断敏感性是97％－100％，它的特异性是66－92％（包括丙肝合并AIH ） 如果通过临床、实验室或者活检可以确诊的，可以不需要使用积分系统。 评分系统的价值在于对变异或不典型的AIH评估。 儿童的诊断标准与成人不同 表1 Diagnostic Criteria for Autoimmune Hepatitis 诊断标准 确诊 拟诊 无遗传性肝脏疾病 正常 α1 抗胰蛋白酶表型 正常血清铜蓝蛋白，铁和铁蛋白水平 部分 α1 抗胰蛋白酶缺乏 非特异性的血清铜，铜蓝蛋白，铁或（和）铁蛋白异常 无活动性病毒感染 HAV,HBV,HCV阴性 HAV,HBV,HCV阴性 无毒物或酒精性损害 每天乙醇25g/d没有肝毒性药物 每天乙醇50g/d没有肝毒性药物 实验室检查 主要的血清转氨酶异常 球蛋白，γ球蛋白或IgG1.5倍正常 主要的血清转氨酶异常 高丙种球蛋白血症 自身抗体 ANA,SMA,或anti-LKM11:80(成人)1:20儿童，无AMA ANA,SMA,或anti-LKM11:40成人或其他自身抗体 病理学发现 界板型肝炎 无胆管损害，肉芽肿瘤，或其突出病变提示其他疾病 界板型肝炎 无胆管损害，肉芽肿瘤，或其突出病变提示其他疾病 表2 Diagnostic Scoring System for Atypical Autoimmune Hepatitis in Adults Category Factor Score Category Factor Score 性别 女性 ＋2 AMA 阳性 -4 ALK:AST(or ALT) 3 -2 活动性病毒感染 阳性 －3 1.5 +2 阴性 ＋3 γ-globulin or IgG (times above upper limit of normal) 2.0 +3 使用肝细胞毒性药物 有 －4 1.5-2.0 +2 无 ＋1 1.0-1.5 +1 饮酒病史 25g/d +2 1.0 0 60g/d -2 ANA,SMA,or anti-LKM1 titers 1:80 +3 合并免疫系统疾病 有任何与肝脏无关的免疫系统疾病 ＋2 1:80 +2 其他自身抗体 Anti-SLA/LP,actin,LC1,pANCA +2 1:40 +1 HLA DR3 or DR4 +1 1:40 0 Category Factor Score Category Factor Score 病理学特征 界板性肝炎 浆细胞浸润 玫瑰花结 以上都没有 胆道改变? 不典型特征? ＋3 ＋1 ＋1 -5 -3 -3 治疗反应 缓解 缓解后又复