护理中心有关护理书写说明2009.pptVIP

省护理中心有关护理书写说明 护理部/2009.9 护理病历书写以《病历书写规范》为蓝本 体温单 40－42℃之间的相应时间里，可用红色水笔填写以下相应项： ①入院时间了 ②出院 ③转科 ④转院 ⑤手术 ⑥分娩时间 ⑦死亡时间 取消“外出” 测量体温时遇患者不在（外出或拒测）的记录要求 测量体温时遇患者不在（外出），患者返回病房后（24小时内）护士要应予以补测、画（按实测时间绘制）。 患者外出24小时内未返回或拒测体温等，应在体温单相应的测温时段做空项处理，并在护理记录单上真实记录。 体温表示法 测体温的频率：降温后半小时～1小时需测体温 房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画。 4）体温单底栏： “人工肛门”用文字“造口”表示，一周记录一次。 医嘱单 输血医嘱：须双人核对，在输血单上核对并双签名，（无其他护士时可由在岗医师核对签名）。 临时检验医嘱谁做谁签名。（凡本部门执行的检验检查需由执行护士签名，如指测血糖、血气分析等） 入院评估单 1）简要病情栏目内容：包括患者的主诉和与疾病相关的重要阳性检查结果及阴性结果等。 2）本班内出院或死亡病人可不写入院护理评估单。 3）入院护理评估单内容：请增加一项“排便习惯”内容。入院护理评估单除“习惯、过去史“外，询问的是患者目前的状况。 4）完成时间；班内完成。 护理记录单 思维模式 以整体护理为思维模式，以患者为中心，运用护理程序，即护理评估，确定护理问题，实施治疗护理措施，评价效果。护理程序是一种系统的分析问题、解决问题的过程，以发现、预防和解决存在的和潜在的健康问题。 思维模式 护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施这一过程的原始记载。护理记录要体现护理程序的应用，记录评估的问题（患者的病情变化、心理反应等）、计划与实施（处理措施），以及效果评价（处理后的结果）。 护士执业和护理记录要符合法律法规。要有证据意识，文书记录是重要的书证。 护理记录的主要内容 主要内容包括患者的客观病情、实施的处理措施和效果评价。 患者的客观病情： 患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况，患者和家属的要求，其他重要检测数据。 如果记录的内容是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不必加双引号 护理措施： 护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。 我院要求：给药措施---重点指特殊药物 效果评价 采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化。 护理记录的书写频率 根据医嘱和病情决定记录频率。 病情稳定的患者一般每周记录1-2次。 所有级别的护理在有病情变化时随时记 录。 ④一级护理患者（每天）至少记录一次。 ⑤书写应在班内完成。 如因抢救病人而没及时记录，应在抢救结束6小时内据实补记。 危重患者护理记录 记录的频次视病情需要而定。 a、特级护理至少每小时记录一次。 b、生命体征出现变化时，要随时记录，直至生命体征平稳； c、有生命体征监测医嘱的患者，按医嘱要求的时限记录。 入院护理记录 包括入院护理评估和首次护理记录两部分，必须在班内完成 首次护理记录内容 首次护理记录内容包括入院后的主要治疗和护理处置，入院护理评估单中未涵盖的反映患者身心情况的内容。 向下一班交待注意事项（取消） 手术前护理记录 应重点记录患者拟手术名称、病情和心理状态，对其进行的主要健康教育内容等。术前若有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等也应予以记录。 手术后护理记录 应重点记录患者返回病室时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况、伤口疼痛、患者主诉、主要用药、饮食、皮肤完整等。 我院要求：主要用药---指诊疗原则和特殊用药。 转入护理记录内容 转科的原因，入科后的护理评估、措施、效果评价等。 我院建议：因血糖9mmol/L遵医嘱于ⅹⅹ由胸外科转入，------- 转出护理记录内容 患者主要病情（指当前病情）、正在进行的治疗和实施的主要护理措施等。 将要转入的科室名称。 死亡护理记录内容 如实记录配合抢救情况及死亡时间等。 出院护理记录内容 患者当前的身心健康状况及主要健康指导。出院指导的主要内容如：出院后需继续进行的治疗、活动、饮食、康复锻炼、复查（随访）等。 我院要求：有健康宣教表记录相关项目宣教？无宣教表需记录宣教内容？ 实验室检查与特殊检查结果记录 一般情况不需记录，但与护理措施密切相关的实验室及特殊检查的阳性结果及重要的专科阴性结果要记录。例如，“大便潜血＋＋”、“血钾3.0mmol/L”、“血气分析结果