(精编)【中医课件】 2010年病历书写基本规范教学课件.pptVIP

2010年病历书写基本规范;第一章 基本要求;;; 门(急)诊病历书写内容及要求;;; 住院病历书写内容及要求;入院记录的要求及内容：;;;;;;;;;病程记录的要求及内容;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;打印病历内容及要求;第五章 其他;首次病程记录; 神志清楚，神疲倦怠。被动半坐卧位。二尖瓣面容。语言不清，声音低怯，舌体偏胖，边有齿痕，伸舌向左斜。舌质暗，苔中心黄而腻，舌底脉络色紫暗迂曲，脉促。眼球活动自如，瞳孔等大等圆，对光反射存在。左侧鼻唇沟变浅，口角向右窝歪斜。颈软，肝颈静脉回流征阳性。双肺下部可闻及散在细湿罗音。心浊音界向左右两侧扩大。心率126次/min，心律绝对不齐，心音强弱不一，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音Ⅲ级，向左腋下传导，并闻及舒张期隆隆样杂音。桡动脉脉率96次/min，律不齐，脉搏短拙。腹软，无压痛。肝于右锁谷中线肋下4cm、剑突下6cm可及，质地中等偏软，表面及边缘光滑，有轻触痛；未扪及胆囊、脾、肾及膀胱。四肢及关节无红肿、疼痛，双下肢轻度水肿。左侧肢体不能活动，左上下肢肌力均为0级，肌张力减弱，浅感觉减退。左侧膝反射亢进，巴氏征阳性，脑膜刺激征阴性。 血常规：Hb 120g/L；WBC 7.5×10^9/L，N 0.75，L 0.25。