非血缘造血干细胞移植技术临床应用.docVIP

PAGE 1 附件2 非血缘造血干细胞移植技术临床应用 申 请 表 申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 填 写 说 明 一、申请机构在填写申请表之前，应仔细阅读卫生部《人体器官移植技术临床应用暂行规定》、《非血缘造血干细胞移植技术管理规范》。 二、申请表各项内容，必须实事求是，逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请表将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 三、本申请表应附如下资料（加盖单位公章）： 1、医疗机构执业许可证（复印件）； 2、医院等级证明； 3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）； 4、拟开展造血干细胞移植的执业医师和与拟开展的造血干细胞移植相适应的其他专业技术人员名单及其专业履历（附资格证书、执业证书、职称证书）； 5、医院造血干细胞移植技术临床应用管理制度、术前告知制度及知情同意书； 6、医疗机构人体器官移植技术临床应用与伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）； 7、提供造血干细胞来源合法的所有证据； 8、与拟开展的造血干细胞移植相配套的设备合法性证明； 四、本申请表一式2份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册。 非血缘造血干细胞移植技术申请表 医疗机构基本情况 医院名称 地 址 邮政编码 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 医院等级 （ ）级（ ）等 法人代表 联系电话 联系人 联系电话 编制床位 职工总人数 申请项目 造血干细胞移植 □ 造血干细胞采集 □ 人体器官移植技术临床应用与伦理委员会 建立□ 未建立□ 完善的技术规范和管理制度 建立□ 未建立□ 血液内科 已开展移植工作时间 年 开设床位 张 随访制度 建　立□ 未建立□ 近三年开展移植情况 时间 2004年 2005年 2006年 血缘造血干细胞移植例数 非血缘造血干细胞移植例数 移植存活率 1年存活率 % 3年存活率 % 5年存活率 % 百级层流病房床位 张 病人呼叫系统□心电监护仪□电动吸引器□ 供氧设施□ 近三年是否发生与本专业移植有关的医疗事故 是 □ 否□ 辅助科室 造血干细胞移植所需相关检验项目通过卫生部指定的室间质量评价 是□ 否□ 有微生物监测及相关诊断检验、血液学和病理学常规检测、细胞遗传学分析条件和能力 是□ 否□ 有固定协作关系的临床实验室，（需提实验室供详细资料） 是□ 否□ 开展免疫抑制剂血药浓度监测 是□ 否□ 有病理科或者协作病理科 是□ 否□ 需要全身放射治疗作预处理时，有放射治疗科或者有固定协作关系的放射治疗科，能够实施分次或者单次全身放射治疗，能够实施放射剂量测量 是□ 否□ 有儿科医师能够参加儿童造血干细胞移植 是□ 否□ 人员基本情况 具备本专业移植技术临床应用能力的本院在职医师人数 名 经过本专业移植知识和 技能培训的专业技术人员数 名 移植技术负责人基本情况 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职　务 专业 专长 何时何地开始从事器官移植技术专业工作（专业简述）： 从事本专业器官移植技术人员基本情况 姓名 年龄 职称 学历 学位 参与本专业器官移植工作年限 是否经过相关知识和技能培训 注：凡具备《非血缘造血干细胞移植技术管理规范》规定的可直接从事造血干细胞移植工作条件的医师须提供相关详细材料。 医疗机构意见： 负责人： （公 章） 年 月 日 附件3 非血缘造血干细胞采集技术临床应用 申 请 表 申请单位 主管部门 申请日期 年 月 日 填 写 说 明 一、申请机构在填写申请表之前，应仔细阅读卫生部《人体器官移植技术临床应用暂行规定》、《非血缘造血干细胞采集技术管理规范》。 二、申请表各项内容，必须实事求是，逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请表将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 三、本申请表应附如下资料（加盖单位公章）： 1、医疗机构执业许可证（复印件）； 2、医院等级证明； 3、医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等） 4、拟开展造血干细胞采集的执业医师和与拟开展的造血干细胞采集相适应的其他专业技术人员名单及其专业履历（附资格证书、执业证书、职称证