3212内科康复科见习精选.pptVIP

脑血管疾病 （脑梗死） 见习医院：XX市人民医院 带教老师：徐XX 见习时间：年月日 班级：班 小组：第一小组 * 3、相关药物及护理 2、简要病情及诊断 1、基本资料 * 姓名：XX 性别: 女 床号： 住院号：0000 民族：汉 职业：其他职业 婚姻：已婚 入院时间：2 记录时间:2 基本资料: * 主诉： 突发左侧肢体乏力麻木一天 * 现病史： 患者1天前无明显诱因下突发左侧肢体麻木，不能活动，伴口齿不清，伴吞咽困难、发热、意识障碍、头晕嗜睡。无其他症状。家属送来我院就诊。 查头胸CT：“右侧基底节区小密度灶，脑梗死可能，老年性脑改变，右肺中叶少量浸润灶。”急诊考虑“脑梗死”。予“拜阿司匹林肠溶片”治疗，患者病情无好转。现为进一步诊治，收住入院。 自病来，神志嗜睡，精神软，食欲欠佳，睡眠可大小便正常，体重无明显增减。 * 体格检查： 体温：38.2 ℃； 脉搏：85次/分； 呼吸：29次/分； 血压：170/70 mmHg； 意识：嗜睡； 查体：合作； 体位：自主体位； 面容：急性病容； 皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜正常，无黄染； 水肿：无 * 既往史： 患者平素健康状况一般，患者于20年前“肾结石”手术1次，6年前“直肠癌”手术1次，发现“高脂血症”1年，否认 “高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史；无“肝炎、肺结核”等慢性传染性疾病史；无食物过敏史、输血史、吸烟史、中毒史；免疫接种史不详；无家族史。青霉素过敏。 * 血常规： WBC：11.3 x 109/L; RBC：4.08 x 109/L; M： 1.3 x 109/L; 糖化血红蛋白：7.77 （3.8—5.8） 辅助检查： 血生化： ALT：19.0 U/L; AMY:100 U/L; DJZM:3351 U/L; Ca:1.91 mmol/L; K:3.30 mmol/L; Na:132.0 mmol/L; Cl:103.3 mmol/L; * 辅助检查： 腹部彩超： 肾囊肿、卵巢囊肿。 头胸CT： 右侧基底节区小片低密度灶，脑梗死可能，老年性脑改变。 胸部CT： 右肺中叶少量浸润性病变，建议复查。 * 主要阳性体征 Babinski征：左侧阳性。 * 各类测试： 感觉功能检查 (Babinski征：左侧阳性) 神经功能缺损评分（NIHSS） 洼田饮水试验 * * 左肾积水、肝脂质沉积、左肾囊肿、右附件区囊性块 * 临床诊断： 1.脑梗死 2.高血压 3.肺部感染 4.心律失常（房性早搏） 5.高脂血症 6.动脉粥样硬化 7.肾囊肿 8.卵巢囊肿 9.直肠癌术后 * 护胃：泮托拉唑钠 降颅压：甘露醇 抗感染：头孢美唑钠 抗血小板聚集：硫酸氢氯吡格雷 改善微循环：丹参多酚酸盐+前列地尔 主要药物： （泰嘉）鼻饲 针对心脏 针对患者的动脉粥样硬化 * 护 理 诊 断 1、躯体移动障碍：与脑梗死所致运动障碍有关 2、潜在并发症：压疮、消化道出血等 3、有失用综合征的危险：与偏瘫所致长期卧床有关 4、有受伤的危险：与偏瘫有关 5、知识缺乏：与缺乏本病相关知识有关 * 相关护理（简略版） 1、鼓励患者积极调整心态、稳定情绪。鼓励患者家属多陪同，增加交流机会，缓解患者孤独苦闷的情绪。 2、鼓励患者多翻身活动。 * 谢谢观看！^-^ 非常感谢老师们的悉心教导！ *