安徽学术和技术带头人后备人选推荐人选情况登记表-安徽儿童医院.doc

附件1 安徽省“江淮名医”推荐人选 情况登记表 姓 名： 单 位： 部 门： 安徽省卫生计生委 制 填 表 须 知 1．本表须由组织填写或由本人如实填写并经组织审核。 2．表中各项内容除意见栏外均须用计算机输入填写，A4纸打印，不得手写。 3．表内项目本人没有的，一律置空。 4．单位指人选的具体工作单位。 5．部门指人选在单位的具体工作部门。 6．所有填写的内容均需有电子版的支撑证明材料。 姓 名 性 别 出生年月 出生地 民 族 政治面貌 文化程度 学 位 毕业学校 毕业时间 所学专业 党政职务 职 称 工作单位 参加工作时间 单位类别 所在科室 从事专业 归口行业 固定电话 手 机 通讯地址 门急诊 诊疗人次 2015年： 2016年： 2017年： 临床一线工作日（门急诊、日常 查房、手术） 2015年： 2016年： 2017年： 患者 满意度 2015年： 2016年： 2017年： 诊治疑难危重 病例数/Ⅳ级 手术例数 2015年： 2016年： 2017年： 同级别 医院请 会诊次数 2015年： 2016年： 2017年： 个人承担主要 任务的接收 进修人员数 2015年： 2016年： 2017年： 个人承担主要责任的 医疗纠纷发生例数 2015年： 2016年： 2017年： 国家、省部级获奖情况： 获奖项目名称 等 级 排 名 角 色 年 度 市、厅级获奖情况： 获奖项目名称 等 级 排 名 角 色 年 度 （以上获奖内容要填写近5年的获奖情况，时间从2012年1月1日至今。） 主 要 专 业 工 作 经 历 发表临床疾病诊治、对临床有指导意义的文章 (题目/发表时间 (近5年) /发表刊物/排名) 专 业 学 术 组 织 任 职 情 况 近5年内能代表申报者最高水平的本专业诊治疑难危重病例/Ⅳ级手术简介（每个简介限2000字以内,同时附病历原件） 1、 2、 3、 4、 5、 其它需要说明的问题 所在单位 纪检部门 意见 盖 章 年 月 日 所在单位 意见 盖 章 年 月 日 县（市、区）卫生计生委意见 盖 章 年 月 日 各市卫生 计生纪检 部门意见 盖 章 年 月 日 各市卫生 计生委 意见 盖 章 年 月 日