高危胸痛的诊断思路（76页）.ppt

(1)有外伤、呕吐或食管镜检查等可致食管破裂病史； (2)早期可有突发性胸痛或上腹部疼痛，且向肩背部放射，并发热、气促及呼吸困难，颈部可扪及皮下气肿等； (3)食管破裂穿孔后症状； (4)外周血白细胞计数增高； (5)X线见纵隔影增宽或积气及一侧或双侧胸腔积液、积气 ； (6)食管碘油造影时可确定破裂部位 ； (7)胸腔穿刺有含食物的液体(多为酸性液体)，口服美蓝后胸穿出蓝色液体 食管破裂诊断要点 胸痛诊疗过程 病人反应 社区医生 救护中心 医院 绿色通道 救护车 4. 救护车：快速到达、快识别、快处理、快转送 5. 医院绿色通道：畅通 1.病人反应：立即就诊？在家等待？ 2.社区医生(全科医生)：快速识别、诊断和紧急救治，呼叫“120”转运高危病人 3. 救护中心：快速反应、快速调遣能力，对高危胸痛病人实施优先救治 快通道 冠脉造影在胸痛诊断与鉴别诊断中的作用 是老年患者一项重要的基本检查； 对冠心病诊断仍然是全世界公认的金标准； 对心绞痛样的症状有鉴别诊断和治疗指导价值； 对任何可疑的冠心病患者应作冠脉造影，对已经明确的冠心病患者也应作冠脉造影。 充分利用个体化辅助检查尽快诊断和鉴别诊断 处理急性胸痛时要本着“快速、便捷”原则，选择在最短的时间内完成明确诊断或排除诊断的检查 最常用的检查是心电图、POCT、影像学、超声 只求必需，不求全面！ 胸痛的诊断流程 诊断ACS，做出危险分层，并鉴别是或排除心源性胸痛 结合病史作出是否致命性胸痛判断 初步诊断胸痛位于体表或内脏,是否为心源性 结合体征作出初步危险评估 对缺血性胸痛评估是否需要进行冠脉再通治疗 非缺血性致命性胸痛行特殊检查确立诊断 病史采集 心肌标志物 ECG 进一步处理 加速诊断协议 加速诊断协议 （Accelerated Diagnostic Protocols，ADPs) 由胸痛中心基于一系列的诊断记录过程组成，常由连续ECG、心肌坏死标记物组成； 通常持续6-12小时； ADPs可根据需要增或删项目，以尽快诊断低危患者，评估是否可安全出院 * Amsterdam E A, Kirk J D, Bluemke D A, et al. Testing of low-risk patients presenting to the emergency department with chest pain: a scientific statement from the American Heart Association[J]. Circulation. 2010, 122(17): 1756-1776 急性胸痛处理原则 对不能明确诊断的病人应常规留院观察， 严防发生离院后猝死等恶性事件。 对危及生命的胸痛一旦确诊， 即应纳入快速通道。 首先快速排除最危险、最紧急的疾病 1 4 2 剔除低危胸痛，避免盲目住院， 降低医疗费用 3 ACS的急诊处理之STEMI 所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准： 首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10 分钟； 首次医疗接触到实施再灌注的时间：溶栓 ≤ 10 分钟，直接PCI ≤90 分钟 (ECG明确STEMI起计时)。 梗死相关血管和非梗死血管可同时处理或出院前择期处理 不推荐血栓抽吸及延迟支架植入，开通血管48小时后植入支架，药物洗脱支架优于裸金属支架，桡动脉优于股动脉 2017 ESC STEMI指南（巴塞罗那8月26日16:30北京时间） ACS之STEMI的急诊处理 吸氧（SaO294%） 镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复 扩血管：硝酸甘油10mg静滴，除外BP90/60mmHg or 右室心梗 抗凝：肝素or低分子肝素 抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服 转运至可行PCI的医院：90分钟内 就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or rtPA） 尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后 ACS之NSTE 急诊处理 NSTE-ACS 常规药物治疗 （抗血小板、抗凝、 硝酸酯、β阻滞剂） 高危 低危 行早期PCI 早期无创负荷试验 （+） PCI （-） 药物治疗 抗血小板 阿司匹林负荷300mg，100mg维持； 氯吡格雷负荷300mg，75mg维持 抗凝 普通肝素or低分子肝素 维持到出院 早期诊断，准确危险分层； 早期识别高危患者； 根据不同危险分层，给予 不同的治疗方案 主动脉夹层急诊处理 第一步处理 镇静、镇痛、吸氧、建立静脉通道 第二步处理 控制血压（硝普钠、乌拉地尔等） 抑制心肌收缩（β受体阻滞剂） 进