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悉尼证券交易所 上市规则 附件 4-3 2016年2月15日 附件4-3 国际豁免上市 申请和协议 本表格仅供申请人申请获准于国际豁免上市类别正式挂牌上市使用。本表格共分为3个部分： 1. 申请获准正式挂牌上市； 2. 需填写的信息： 3. 需填写的协议。 为进行申请而向悉尼证券交易所提交的信息和文件（包括本附件）将成为悉尼证券交易所的资产且有可能被公开。公开文件和信息可能于申请人获准上市以及其证券开始报价之前进行。公开文件和信息并不意味着申请人将获准上市或其证券将进行报价。 第1部分——申请获准正式挂牌上市 申请人： ACN、ARBN 或ARSN： 申请人申请获准于悉尼证券交易所（悉尼证券交易所）正式挂牌上市并对其证券进行报价。 第2部分：需填写的信息 申请人的一般信息 您必须填写所有相关条目（如空间不足，可另附纸）。 所有申请人 1. 证券的主要类别 即将进行报价的证券数量 类别 不会进行报价的证券数量 类别 2. 证券的其他类别 即将进行报价的证券数量 类别 不会进行报价的证券数量 类别 3a. 请提供电话号码、通讯地址、传真总机号码以及传真号码，以便悉尼证券交易所信息公告办公室向市场披露信息时进行确认 3b. 联系人姓名 4. 各类别证券的主要证券登记册所在地（上市规则20.1）。 5. 年度结算日期 6. 申请人已在哪个交易所上市 如超过一个，请说明申请人所在的海外上市公司本国交易所（或同类交易所）或市场。 仅适用于公司 (其他申请人，请直接填写第20项) 7. 首席执行官/常务董事的姓名和头衔 8. 董事会主席的姓名和头衔 9. 所有董事的姓名、住址和职务 10. 董事的任期（如未采用轮席退任制度）以及其享有的利润分润的详细情况 11. 公司秘书的姓名和头衔 12. 申请人是否于澳大利亚正式注册成立（上市规则4.20） 如果不是，请说明注册地 13. 注册证书或其他证明文件（包括名称变更） 14. 申请人的注册号 15. 申请人的注册日期以及预期的运营年限 16. 主要注册办公地点地址 17. 位于澳大利亚的注册办公地点地址 18. 位于澳大利亚的总部地址 19. 通常情况下举行年度会议的月份 20. 通常情况下支付（或计划支付）股息的月份 所有非公司的申请人 (公司请直接填写第32项) 21. 责任实体的首席执行官/常务董事的姓名和头衔 22. 责任实体的董事会主席的姓名和头衔 23. 责任实体的所有董事的姓名、住址和职务 24. 责任实体的董事的任期（如未采用轮席退任制度）以及其享有的利润分润的详细情况 25. 责任实体的公司秘书的姓名和头衔 26. 申请人是否于澳大利亚正式注册 如果于其他地方注册，请说明注册地 27. 注册证书或其他证明文件（包括名称变更） 28. 申请人的注册号 29. 申请人的注册日期以及预期的运营年限 30. 主要注册办公地点地址 31. 申请人位于澳大利亚的管理办公地点地址 32. 通常情况下举行年度会议的月份 33. 通常情况下支付（或计划支付）分红的月份 34. 正在发行的该类即将进行报价的证券数量 上市材料内的信息 所有申请人 请勾选您已经提交的信息或文件 该信息可以从何处查阅(例如：交叉引用证券发行文件) 35. ( 最新的年度报告以及后续的中期报告（上市规则4.31(d)） (2份纸质副本和1份电子副本) 36. ( 上市规则4.37(b)规定的信件 37. ( 用于支付费用的支票（上市规则4.37(c)） 38. ( 申请人将保有的登记册和附属登记册的详细信息（上市规则20.1） 39. ( 保荐人的运营资本证明信（上市规则3.21和4.37(f)） 40. ( 注册证书或同类文件的副本（上市规则4.37(g)） 41. ( 申请人的公司章程的副本，以及一份说明该章程符合上市规则要求的信函（上市规则4.37(h)） 42. ( 根据悉尼证券交易所的要求，在任何机构证券持有人持有申请人5%或以上的股本证券时，提供上市规则4.37(i)要求的声明 43. ( 保荐人独立确认书（附件3-2）（上市规则3.21(e)和4.37(j)） 44. ( 根据上市规则4.40规定引用证券发行文件中的免责声明（上市规则4.37(k)） 45. ( 悉尼证券交易所要