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慢性阻塞性肺疾病的规范化诊治 1 上海交通大学医学院瑞金医院黄绍光 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是最常见的慢性的气道炎症性疾病,它是可以治疗和预防的，它不仅是气道局部疾病，也是影响全身的系统性疾病。 慢性阻塞性肺疾病(COPD)的特征为慢性气流受限和一系列肺脏的病理改变，以及一些显著的肺外效应，它是以炎症为核心，多因素构成的疾病。这些因素包括： 一.气道炎症机制： 气道炎症，特别是小气道炎症是COPD主要病理特征。小气道的细支气管周围炎和纤维化引起气道重构，形成管腔结构狭窄和气流阻塞。 目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，气道炎症涉及多种炎症细胞。在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD8+)和中性粒细胞增加。已知的白介素-8(IL-8)是其主要趋化因子。细胞粘附分子是近年来发现的重要生物活性物质，它在维护正常组织的稳定，介导炎症细胞的迁移，血栓的形成，以及肿瘤转移等过程中起重要作用。 慢性支气管炎患者肺泡灌洗液(BALF)的中性粒细胞及其释放髓过氧化物酶MPO增加。聚集活化的中性粒细胞通过释放蛋白酶、氧自由基、毒性肽、白三烯B4等细胞因子放大炎症级联反应网络，致气道上皮损伤。 组织本身的结构细胞也参与此炎症过程，如上皮细胞不仅是被动的靶细胞，而且是主动参与炎症过程的效应细胞，它可以促进白细胞的特异性聚集。 炎症过程可导致蛋白酶和抗蛋白酶系统的失衡，蛋白酶和抗蛋白酶系统在保护气道结构上起着重要作用，蛋白酶可降解细胞外基质蛋白，抗蛋白酶则可加以抑制。由于抗胰蛋白酶是主要的蛋白分解酶的重要抑制剂，因而由α1抗胰蛋白酶抑制的一些酶在COPD病理改变中是主要的介质。但大多数COPD患者未见蛋白酶抑制系统，包括α1抗胰蛋白酶缺乏。 在这些人中，主要是中性粒细胞激活后能在细胞膜和结缔组织间过度释放中性粒细胞弹性蛋白酶，因而当嗜中性粒细胞迁移时，局部释放的弹性蛋白酶量多于抑制系统，因而中性粒细胞的激活和迁移产生结缔组织的破坏，形成肺气肿。近年来有越来越多的证据表明，由巨嗜细胞和中性粒细胞产生的基质金属蛋白酶(MMP)也起作用。 二.COPD结构改变： 气道炎症可使气道结构出现改变，并引起结缔组织的破坏。在COPD在其疾病发展过程中，结构上至少表现有三个特征： (1)慢性支气管炎(粘液高分泌)。(2)慢性细支气管炎(小气道病)。(3)肺泡炎症过程和弹性蛋白酶过度释放形成肺气肿，但无明显的肺纤维化。 三.粘液纤毛功能障碍 COPD患者在外界刺激物(如吸烟、各种有害气体、颗粒)作用下，气道粘液腺体及杯状细胞增生、肥大和分泌旺盛，而气道纤毛运输功能减弱(仅为正常的1/l0)。 早期临床表现为粘液高分泌，即晨起咳嗽，多痰，气道腔粘液分泌增加，粘液的主要成分是粘蛋白，这是一类由上皮细胞分泌的糖蛋白，其中MUC5AC和MUC5B是气道粘液的主要成分。NF-κB也参与粘液高分泌。NF-κB增强炎症和蛋白分解损伤。 后期致分泌物储留、小气道阻塞，局部防御系统破坏，引起反复感染。 四.慢性阻塞性肺病的全身效应 近年来随着对COPD研究的进展，认识到在其发病过程中，炎症过程起关键作用，因而和其他慢性炎症疾病一样，它也是一个具有全身性表现的疾病。COPD的发病学和临床表现并不局限于单一肺的炎症和结构上的重建。现在认识到COPD患者肺部炎症可通过全身炎症引起全身效应，因此炎症在全身效应中起重要作用。 COPD全身炎症的发生机制可能是： 1.炎症由肺部溢出至全身，引起全身炎症肺部炎症细胞释放炎症细胞因子，并使氧化产物增多，这些促炎介质进入全身血循环，和/或在经过肺循环时，激活炎症细胞 2.吸烟或有害烟雾直接引起全身炎症，吸烟者存在全身血管内皮功能障碍和全身性氧化应激，可能引起全身炎症。 COPD的药物治疗 COPD治疗进展表现在各种治疗手段和方法的不断地更新与发展。有戒烟、氧疗、药物、机械辅助通气、手术与呼吸康复等。药物治疗包括： (一)支气管扩张剂 由于慢阻肺存在着可逆的成分，包括平滑肌收缩、水肿及炎症。气道重构又进一步加重了对非特异性刺激产生的高反应性，因而支气管扩张剂是当前COPD治疗的重要环节。 不同严重度的COPD患者应用支气管扩张剂有所不同，在具体临床实践时可参照GOLD 2004阶梯治疗方案(表) 支气管扩张剂可舒张平滑肌，并使气道的过度反应减轻，改善症状，临床上应用的支气管扩张剂有： 1.抗胆碱能药物 自主神经参与调节气道的许多功能，影响气道平滑肌，粘液分泌，血管、微血管通透性，炎症细胞的迁移和释放。神经机制在气道炎症疾病中，可放大或调节炎症反应，其中胆碱能神经是引起气道收缩的主要因素。由于人气道分布有M1、M2、M3三种胆碱能受体，阻断M1和M1受体可舒张支气管，但阻断M2受体则具有促进乙酰胆碱释放而缩收支气管的作