母婴保健技术服务执业许可申请登记书（计划生育技术服务机构） - 数字东城精品.docVIP

母婴保健技术服务执业许可申请登记书 （计划生育技术服务） 申请单位： （章） 法定代表人： （章） 登 记 号 （医疗保健机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质： 申请日期： 年 月 日 批准文号： 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1．此表为医疗保健机构向行政许可机关申请母婴保健技术服务执业许可证（计划生育技术服务）时专用。 2．医疗机构代码：按照卫统发（1991）第6号文件及市、区（县）卫生局的有关规定填写。 3．表（一）隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。 4．表（一）所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个号码。 5．表（一）服务对象：填表要求同4。 6．表（一）法定代表人：医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7．表（二）：在科室设置情况表的□内用划“√”方式填报。凡在第一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级服务科目。 8．表（三）：在科室设置情况表