资质准入及审批授权管理方案.doc

曲靖市第一人民医院高风险技术操作 资质准入及审批授权管理制度 为了确保手术、麻醉及高风险有创操作的医疗安全和质量，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》，《医疗机构手术及有创操作分级准入管理暂行办法》，按照医院分级管理和现代化医院的建设的要求，加强我院各级医师手术、麻醉及有创技术操作管理，结合我院实际，特制定本制度。 一、医师分级（限指临床） （一）见习医师 医学院校毕业后尚未取得执业医师资格者。 （二）住院医师 取得执业医师资格者。 1.低年资住院医师：取得执业医师资格一年内的应届硕士，取得执业医师资格二年内的应届学士，取得执业医师资格三年内的大学专科毕业者。 2.高年资住院医师：应届硕士取得执业医师资格1年以上，大学本科取得执业医师资格2年以上，大学专科毕业取得执业医师资格3年以上者。 （三）主治医师 取得主治医师任职资格者。 1.低年资主治医师：担任主治医师3年以内者。 2.高年资主治医师：担任主治医师3年以上者。 （四）副主任医师 取得副主任医师任职资格者。 1.低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内者。 2.高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。 （五）主任医师 取得主任医师任职资格者。 二、 手术分类 手术分级：手术、麻醉及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： （一）IV类手术 技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术，新开展的手术及各级科研项目。 （二）III类手术 技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 （三）II类手术 技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 （四）I类手术 技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 三、分级 详见各专业手术分类分级。 四、参加手术范围 1.住院医师：在上级医师指导下，可主持I类手术。 2.高年资住院医师：可主持I类手术。在熟练掌握I类手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展II类手术。 3.主治医师：可主持II类手术。 4.高年资主治医师：经上级医师批准，可主持III类手术。 5.副主任医师：可主持III类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展IV类手术。 6.高年资副主任医师：可主持IV类手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。 7.主任医师：可主持IV类手术以及新技术、新项目手术。 8.资深主任医师：主持IV类手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。 9.新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。资深主任医师可由医院学术委员会考核认定。 10.进修医师根据医师管理规定，由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务处批准执行。 五、手术分级审批、授权 手术批准权限指决定对病人的手术治疗方式，参加手术的人员及具体分工。 1.Ⅰ类、Ⅱ类手术由主治医师审批及授权（上级医师不在的情况下，由指定的高年资住院医师审批）。 2.Ⅲ类手术由副主任医师及以上资格者审批及授权。 3.Ⅳ类及特类手术由主任医师或科主任审批及授权。 4.Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类手术审批在术前病程记录中要有反映，并由相应资格医师签名。 5.毁损性手术、特类手术、新开展的手术，应由科主任签署意见并报医务处审批。 6.对Ⅳ类、重大特类、新开展、毁损性手术必须进行术前讨论并有相关记录（急诊手术除外），术前讨论记录入术前讨论记录本年终归档，整理一份存于病历中。 7.特殊手术 凡属下列之一的视为特殊手术： （1）被手术者系外宾、华侨、港、澳台同胞；特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名社会人士以及民主党派当地负责人。 （2）有潜在的引起医疗争议、司法诉讼的手术，存在医疗纠纷的再次手术。 （3）各种诊断不明的探查手术、手术失败后再次手术、手术后遗症再次手术、病情危重有重大手术风险的手术、预知预后不良的手术等。 （4）外院医师来本院参加手术者、异地行医必须按照《执业医师法》、《医师外出会诊制度》等相关规定执行。 （5）可能导致毁容或致残的手术。 以上5种手术，必须向医务处备案。 8.急诊手术 原则上按择期手术的审批权限由各级值班医生审批。预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急向报上级医师报告、审批,需要时可逐级上报。原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权，也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自