中成药注射剂临床应用管理规定.docxVIP

文件名称：版本号：文件编号：编写人：审核人：批准人：批准日期：颁发日期：生效日期：目的：提升医疗质量，提高中成药注射剂管理水平，降低医疗费用。范围：适用于医院中成药注射剂临床应用管理。内容：第一章 总 则第一条 为加强临床中成药注射剂管理，规范中成药注射剂临床应用，防止临床中成药注射剂的过度使用，减轻患者医药费用负担，依据《中华人民共和国管理法（修订）》、《医疗机构药事管理暂行规定》等法律法规，结合医院工作实际，特制定本规定。第二条中成药注射剂：是以中医药理论为指导，采取现代科学技术和方法，从中药和天然药物的单方或复方中提取的有效物质制成的无菌溶液、混悬液或临用前配成的灭菌粉末供注入体内的制剂。第三条中成药注射剂临床应用应遵循安全、有效、经济、适宜的原则。第四条 本规定适用于医院所有具有处方权的医师。第二章组织与制度第五条中成药注射剂管理由辅助用药管理工作组承担，其职责如下：1、审议本机构中成药注射剂供应目录；2、制定医院中成药注射剂合理用药相关规章制度；3、组织医务人员进行中成药注射剂合理用药相关知识培训；4、对临床中成药注射剂使用情况进行检查和评价；5、向临床科室反馈中成药注射剂临床应用中存在的问题；6、定期公布全院中成药注射剂的使用情况并通报医师合理用药评价情况；7、根据检查结果提出对科室及个人的处罚决定。第七条 辅助用药管理工作组设组长1人，由院长担任；副组长2人，由医务部和药学科负责人担任；秘书1人，由心血管内科或肿瘤内科专业临床药师担任，小组组成人数为9-12人。第八条 辅助用药管理工作组成员由医务部、药学、心血管内科、神经内科、肿瘤内科等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，由医务部组织遴选，按照科室推荐、医务部审核、药事会投票、院办公会审批的程序确定人选。工作组成员由医院公文聘任，每届任期为4年，最多连任2届，组长、副组长的聘任不受届数的影响。第九条辅助治疗方案应综合患者生理、病理情况，辅助药物特点等制定，包括药物品种、剂量、疗程、联合用药、给药次数、给药途径等。不得随意更改辅助治疗方案中的用药计划，确需改变用药计划的，应由该治疗组具有高级专业技术职务任职资格的医生决定，并在病历上做出分析记录。第十条 严格按照药品说明书使用药物。确因治疗必须，超药品说明书使用的，应有足够依据（如循证医学证据），同时应充分告知患者，签署知情同意书，并报医院药事管理与药物治疗学委员会办公室审批。第十一条 辅助药物预防性应用的，应严格掌握适应症（参见“各类辅助治疗药物适应症和注意事项”），针对适应症，采用一种药物进行预防。第十二条 辅助药物治疗性应用的，应有明确的应用指征（参见“各类辅助治疗药物适应症和注意事项”）；严格控制辅助药物的联合应用，同一类别药物不超过2种，同一作用机理的药物不超过1种。临床应用疗程超过7天或3种辅助用药联用，必须进行科内讨论并经科主任批准或具备专家会诊意见，在病历中详细记录。第三章 检查监督第十三条 辅助用药管理工作组每个月开展1次用药分析，根据药品消耗及用药结构统计分析结果，重点对以下内容进行检查：1、重点药品：使用量排名前20名或异常增长（同比或环比增长超过10%）的辅助用药；2、重点科室：药占比未达标或连续两个月持续增长、辅助用药临床应用合理率低、药品用药金额异常增长的科室；3、重点医师：刚入职医师、新提级医师、辅助用药临床应用合理率低的医师。第十四条 辅助用药管理工作组每月随机抽取或针对重点科室对重点医师和重点辅助用药进行督导，依据药品说明书，重点对以下内容进行检查：（1）无适应证或超出说明书适应证范围用药；（2）存在用药禁忌症；（3）联合应用三种辅助用药或疗程超过7天，无主任审批或专家会诊意见。第十五条 我院现有辅助用药目录见附件1，该目录将根据实际情况进行不定期调整，以近期公示目录为准。我院“各类辅助治疗药物适应症和注意事项”参见附件2。第四章 奖 惩第十六条 各临床科室主任为本科室辅助用药合理用药的第一负责人，负责对本科室合理用药进行管理在日常用药分析及督导检查。第十七条 对科室的处理：一年内被查出存在一次辅助药物不合理用药的科室予以院内公示，并由管理小组组长对科主任进行诫勉谈话，并予扣1分处理；一年内被查出存在两次辅助药物不合理用药的科室，予以取消科室及主任评优评先的资格，并予扣3分处理；一年内被查出存在三次辅助药物不合理用药的科室，扣发科室奖金3000元，并予扣5分处理。第十八条 对医师的处理：一年内被查出存在一次辅助药物不合理用药的医师，予以院内公示，并由科室主任对医师进行诫勉谈话，并予扣1分处理；一年内被查出存在两次辅助药物不合理用药的医师，予以院内公开检讨、取消评优评先资格的处理，并予扣3分处理；一年内被查出存在三次辅助药物不合理用药的医师，予以扣