病历缺陷与分析知识讲稿.ppt

* 病历缺陷与分析 青岛市第三人民医院 李秀芬 一、病历首页 项目 基本要求 缺 陷 首 页 各项目填写完整、正确、规范 不完整：空项、各级医师签名不全。 不正确：住院号、姓名、性别、年龄、身份证号码、入院时间、出院日期、住院天数、入院时情况、确诊日期、出院诊断错误（左右）、药物过敏、病毒检查□、诊断符合情况□、手术切口愈合等级、是否为本院第一例□、随诊□（死亡）、输血量。 不规范：职业笼统、住址模糊。 二、出院记录 项目 基本要求 缺 陷 出院（死亡） 记录 患者出院（死亡）后24小时内完成。 过于简单。 出院诊断与最后诊断（入院记录）、病案首页不一致。 记录日期错误（提前）。 执业医师无签名。 三、入院记录 项目 基本要求 缺 陷 入 院 记 录 由执业医师在患者入院24小时内完成。 书写形式符合要求。 （打印） 未按规定时限完成。 一般项目漏填。入院时间与体温单不符。 记录时间与入院时间相同，甚至在入院之前。 主诉：症状、时间与现病史不符。 现 病 史 发病诱因笼统。 主要症状描述不清。 发病过程及治疗经过不清。 缺相关伴随症状描述。 病后一般情况无记录。 项目 基本要求 缺 陷 入 院 记 录 由执业医师在患者入院24小时内完成。 书写形式符合要求。 （打印） 既往史：漏项、不打“ ”、记录缺陷。 个人史：记录缺陷。 无月经婚育史：女性病人无记录。 家族史：描述有缺陷。 病史确认盖章不规范、无签名。 四、首次病程记录 项目 基本要求 缺 陷 首次病程记录 由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成 记录时间不具体（只有日期）。 病例特点：与入院记录不一致（两人书写）、有缺陷。 诊断依据：过于简单或雷同病例特点。 鉴别诊断：不够。 诊疗计划：过于简单、无针对性。 打印—无手签名。 五、日常病程记录 项目 基本要求 缺 陷 日常病程记录 入院后连续3天 病危—随时记录，至少每天1次 病重—至少2天1次 稳定—至少3天1次 手术前一天、手术后连续3天、 会诊当天、输血当天、有创操 作当天、阶段小结1个月、抢救结束6小时内、交接班、转科24小时内、出院当天∕前一天… 内容：病情变化、辅助检查 结果分析、诊疗措施理由、病 情告知… 不及时、甚者缺。 记录时间不具体（只写日期）。 重要的病情变化无分析记录。 更改医嘱无理由。 缺少对诊断、治疗起决定作用的辅助检查。 化验、检查无理由。 化验、检查结果无分析。结果异常无相应处理。 项目 基本要求 缺 陷 日常病程记录 入院后连续3天 病危—随时记录，至少每天1次 病重—至少2天1次 稳定—至少3天1次 手术前一天、手术后连续3天、 会诊当天、输血当天、有创操 作当天、阶段小结1个月、抢救结束6小时内、交接班、转科24小时内、出院当天∕前一天 内容：病情变化、辅助检查 结果分析、诊疗措施理由、病 情告知… 记录内容不全面、不规范（化验值“↑↓”）。 用语不当、记录缺陷。 项目 基本要求 缺 陷 上 级 医 师 查 房 记 录 首次 患者入院48小时内完成 未在规定时限内完成。 记录格式不规范。 雷同于首次病程记录。 无分析。 日常 病危—每天一次 病重—2-3天一次 稳定—每周1-2次 不及时、无分析。 六、会诊记录单 项目 基本要求 缺 陷 会诊记录单 项目完整 完成时限： 急诊—5分钟到场 常规—24小时内 急会诊无标识。（右上角） 申请科室执业医师无签名。 会诊科室未在规定时间内完成。 申请时间、医嘱时间、会诊意见记录时间有问题。 七、、病例讨论记录 项目 基本要求 缺 陷 病例讨论记录 疑难病例讨论记录 确诊困难或疗效不确切—及时讨论（同时要求记录本上有记录） 少。 术前讨论记录 病情较重或手术难度大要有讨论 90多岁高龄手术、恶性肿瘤根治手术无讨论。 讨论记录不规范（表格式）。 死亡病