病历书写规范课件 上培训材料.ppt

既往史 既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史：应记录输血时间、次数、血量、输血反应等 食物、药物过敏史：包括食物、药物种类，过敏表现（有无皮疹，有无休克等） 医院感染名称： 指在入院后48小时后在医院内获得的感染性疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得，出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写。 出院情况 治愈：疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复 好转：疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复 未愈：疾病经治疗后，未见好转或恶化 其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。 损伤、中毒的外部原因： 指造成损失的外部原因及引起中毒的物质，如意外触电、房屋着火、误用青霉素。 食物、药物过敏：需填写具体的食物、药物名称。 诊断符合情况 符合：主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，即为符合。 不符合：主要诊断与相比较诊断的前三个不相符合。 不肯定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，应而无法做出判断。 抢救、成功：抢救次数需与病志、医嘱保持一致。 如有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救为抢救成功，最后一次为抢救失败。 签名：医师签名要能体现三级医师负责制。 三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。 手术、操作名称： 指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。 随诊、随诊期限：医师根据实际情况填写，两者注意保持一致。 示教病例：指有教学意义的病案，需要做特殊的索引以便医师查找。 首页常见缺陷 项目漏填、错填、填写不当（如药物过敏、病理诊断；抗体检测；红笔书写、尸检） 首页、入院记录、三测单入院时间不符 出院诊断标记错误死亡病例的主要诊断应列病因诊断，不能把功能诊断作为死亡诊断 抢救、成功 抢救次数与病志、医嘱不一致 尸检 非死亡病例，尸检错填“是”、“否” 错误举例 出院诊断 出院情况 CD-10 治愈 好转 未愈 死亡 其他 主要诊断 冠心病，缺血性心 肌病，心脏扩大，心功能4级 √ 呼吸循环衰竭 √ 高血压病 √ 肺部感染 √ 出院诊断 出院情况 CD-10 治愈 好转 未愈 死亡 其他 主要诊断 冠心病，缺血性心 肌病，心脏扩大，心功能4级 呼吸循环衰竭 √ 高血压病 肺部感染 正确示例 出院诊断 出院情况 CD-10 治愈 好转 未愈 死亡 其他 主要诊断 冠心病，缺血性心 肌病，心脏扩大，心功能4级 √ 呼吸循环衰竭 高血压病 肺部感染 产科主要诊断选择（产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病） 1. 应以危及母婴生命安全的问题为主要诊断 例如前置胎盘大出血、产科DIC、胎儿宫内窘迫（严重） 2. 应以投入医疗力量最大、花费医疗精力最多的问题为主要诊断 例如：产时出血、梗阻性分娩情况 3. 剖腹产应以手术指征为主要诊断 例如：臀位、骨盆畸形、胎儿宫内窘迫 4.妊娠合并症与分娩期合并症相比应以分娩期的合并症为主要诊断 例如：妊娠早期的妊娠高血压综合征、贫血、胎儿宫内发育迟缓 5.在众多的合并症中选择相对较为严重的合并症为主要诊断 6.以影响分娩过程的情况为主要诊断 例如：巨大儿、脐带绕颈 7.梗阻性分娩进行产科干预的情况为主要诊断 例如：持续性枕横位、枕后位 入院记录 是完整病历的核心部分,原则上要求与 完整病历摘要相似. 1.要求24小时内完成,可由住院医师、进修医师书写,也可由实习医师书写,再由主治医师审核、签名。 2.与本次疾病有关的实验室检查与特殊检查结果，应写清日期和检查的医疗机构。 3.不需写诊断依据，病历分型，诊疗计划 4.一般资料填写要求同完整病历： 年龄：成人以岁计，1岁以内以月计，1月以内以天计 职业：应写明具体职业及工种 出生地：应写明省、市及县别 住址：应注明县、乡、村、组 入院时间：应写具体时间，到时、分 病史陈述者：如由家属或其他人代述时，应写明代述者与患者的关系 联系电话 电子邮件（E-mail