病历质量缺陷管理培训材料.ppt

82 危重患者未按规定及时签发病危通知单。 求是 创新 明德 和谐 2012.5.21增补中度缺陷 1、使用、调整、停用抗菌药物无记录或记录不及时。 2、治疗性应用抗菌药物前，可以留取而未及时留取可以获得的标本进行病原学检查和药敏试验。 3、抗菌药物使用期间，根据药物发生效应周期，未显现明显疗效，应根据已有药敏试验结果调整治疗方案，而未对抗菌药物进行调整。 4、介入诊断操作无感染高危因素预防使用抗菌药物。 5、1类切口手术患者预防使用抗菌药物时间超过24小时，或延长使用时间未详细记录用药理由； 1类切口手术患者预防使用抗菌药物时间未控制在手术操作前30分钟至2小时。 6、未按国家药典或药物使用说明书所规定剂量、给药方法使用抗菌药物。 1、实施路径管理的病例，无明确理由说明，而缺漏路径要求项目。 2、实施路径管理的病例，因医院管理方面的原因（手术安排、辅助检查、会诊等），导致非正当理由出径。 3、实施路径管理的病例，未经实施小组讨论擅自退出。 4、实施路径管理病例因负变异退出路径管理，实施小组未对导致变异因素进行分析讨论。 5、路径管理记录不及时，或填写不规范，或对路径管理中出现的变异情况无原因分析记录。 新增（轻度）缺陷评定标准 病历首页填写缺项或错误者。 2012.5.21增补轻度缺陷 1、使用抗菌药物治疗时，未及时对疗效和不良反应进行观察和记录。 2、使用抗菌药物治疗时，未及时对微生物培养和药敏试验结果进行分析和记录。 1、实施路径管理病例的记录表单项目填写有遗漏。 2、实施路径管理病例资料归档不及时。 共十九条 重度缺陷 修改病例（案）缺陷评定标准 中度缺陷 故意损毁、篡改、伪造医疗活动资料（包括医 疗活动的电子记录资料），造成病历资料不真 实者。 修改（重度）缺陷评定标准 8 求是 创新 明德 和谐 患者病情恶化，下级医师未及时报告，上级医师未及时指导，直接导致重度后果者。 32 实施治疗（包括药物或非药物、侵入性或各种非侵入性治疗）措施错误，直接导致重度后果者。 求是 创新 明德 和谐 44 违反药物使用原则，无指征使用或使用假药、 劣药治疗，造成重度后果者。 求是 创新 明德 和谐 46 抢救危重患者处理原则错误、或使用药物、 非药物救治措施错误，直接导致重度后果者。 求是 创新 明德 和谐 75 手术中违反操作规程，导致重度后果者。 求是 创新 明德 和谐 59 病例质量缺陷管理 求是 创新 明德 和谐 求是 创新 明德 和谐 第一节 病 例 分 型 标 准 病例分型是将住院患者按病情的轻重程度，诊疗技术的复杂程度和时限要求分为若干类型，便于临床医疗质量控制。 病例分型标准：分为A 、B 、C 、D 4 型。 求是 创新 明德 和谐 A型：病种单纯，病情稳定，诊断明确的患者。 B型：病种单纯，诊断明确，需急诊处理的急诊患者。 C型：病种病情复杂较重，诊断治疗难度大，或有严重合并症，预后差的患者。 D型：病情危重，有重要器官功能衰竭，随时有生命危险。 病例分析的确定及变更 病例分型由住院医师依据患者入院时的诊断和病 情为依据确定。 病例分型记录在患者的首次病程记录中。 病例分型的变更：可经主治医师或以上职称的人 员按病例分型标准修改入院时不适当的分型，并 签名确认。但不准因病情在住院后有了新的发展 或因诊治失误致使病情恶化而改变入院时的病例 分型。 1 2 3 第二节 病例医疗缺陷的分度及种类 求是 创新 明德 和谐 临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的程度。可分：重、中、轻 3度。 临床病例（案）的医疗缺陷包括：病历书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救、护理及其他方面的缺陷 。 求是 创新 明德 和谐 电子病历，包括门（急）诊电子病历、住院 电子病历及其他电子医疗活动记录，缺操作 人专有身份标识、操作人员电子签名；缺修 改时电子签名确认；缺保存历次修改痕迹和 标记准确的修改时间以及修改人信息等违反 电子病历基本规范，导致重度后果。 6 求是 创新 明德 和谐 7 介入诊疗全过程在病历中无详细记录（按手术规范书写）；缺