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全民医保背景下分级诊疗实现的路径研究方少华 (浙江省发改委、省医改办310025)摘要：新一轮医改已经满四年。在医疗费用不断增长的背景下，医改再次面临拷问。本文通过分 级诊疗现实条件和基础，重新厘定分级诊疗的核心内涵，并提出了实现分级诊疗的三大路径：组织 路径、动力路径和信心路径，对于政策制定者具有借鉴意义。 关键词：基层医改，家庭医生，分级诊疗，路径研究随着医疗总费用的不断增长，医改再一次面I临巨大拷问。身为医改中人，既倍感无奈，又深感 无辜。无奈之处在于，当今人们的生活水平不断提高，物价指数处于高度活跃阶段，医疗总费用的 增长是在社会、经济、科技、环境等多方因素综合作用下，叠加合力形成的结果。这种增长，是客 观必然。很多人止步于医疗总费用增长的迷雾，既看不到这种增长的客观性，又看不到这种增长背 后存在的费用结构优化的良好改变，一味的指责，让我们面对拷问时感到有点无辜。浙江新一轮医改以来，医疗总费用是增长了(全球都在涨)，但是通过实施药品零差率、提高医 疗服务价格等政策后，医疗费用的结构出现了可喜的变化，特别是“药占比”有了明显下降(从改 革前56％，下降到目前的49％)。药品从利润之源蜕变为成本之核，正深入人心。短期看，此政策预 期的获益者及获益程度并不明显，但是被改革者——公立医院己感到压力，而这正是公立医院弃“以 药养医”为“以医养医”的根本动力，医院终于可以回归本职不再做“药贩子”了。如此，岂不正 是走上医改之大道么!长期看，根除了“以药养医”毒瘤，药价虚高和药品滥用问题必然会有所减 轻，而这不过是药品零差率为核心的“一减两调”政策的“衍生产品”。尽管它也是“控费”的重 要手段，但与让公立医院回归本职的政策诉求相比，孰轻孰重不难判断。正如被很多人看作“控费”的另外一种重要手段——分级诊疗，引导医疗合理消费、促进就医秩序规范才是其主要目的，而“控费”不过是“衍生产品”。厘清药品零差率政策实施的现实基础和主要诉求，有助于提高对政策实 施的难度和曲折性的理解，对政策最终的成功也具有重要的指导意义，分级诊疗政策也不例外。一、分级诊疗的作用及其制度的获益者分析 分级诊疗，是作为优化就医流程，改善就医秩序提出来的。分级诊疗作为一项制度，包含了基层社区首诊、分级就诊、双向转诊等就医流程的制度性要求，是有关就医秩序、就医流程、求医和 医治行为的规范性要求。在发达国家，分级诊疗已经非常完善，实现了与医疗卫生、医疗保险和人 民生活的无缝对接。在许多发展中国家如印度等，分级诊疗也落地开花，在优化就医秩序、控制医 疗费用增长方面发挥重要作用。在我国，分级诊疗曾经为全民健康水平的提高发挥巨人作用，在较 低的人均医疗筹资水平情况下，较好地保障了人们的医疗健康需求。20世纪末，基本医疗保险制度 的建立，伴随新中国半个世纪的公费及单位劳保医疗制度退出了历史舞台。公费及单位劳保医疗制 度运行后期问题逐渐显露，浪费严重，效率低下，互助共济功能差，退出历史是必然。与之相伴而 生的分级诊疗，由于过度控制了人们就医的选择自由，缺乏竞争，导致医疗服务质量低下，受到人们的诟病，也在被改之列。基本医疗保险制度建立起定点医疗机构制度，在定点范围内群众可自由选择就医。政策的目的是，让群众用脚投票，促进竞争，以期提升医疗机构服务的水平和质量。事实上，这一日的得到了非常好的实现，群众对此给予肯定评价。随着全民医保制度的建立，在保障 群众就医选择权方面取得显著成绩之时，医保“控费”的要求也很快凸显出来；此外，优化就医秩 序，解决城市医院人满为患的要求也被包括政府、就医者在内的社会各界所关注。分级诊疗有了这 么多潜在的制度获益者，加快建立分级诊疗制度呼声日益高涨。二、推行分级诊疗面临的障碍分析 的确，加快建立分级诊疗制度，已经有了很好的社会环境。医保部门希望控制医疗费用不合理增长，保障基金安全，发挥好有限医保基金最大的效应，他们希望找到有效的“控费”手段，既保 障参保人员健康需求，又能把基金支出控制在预期范围。而分级诊疗在“控费”方面的效果，是显 而易见的。城市公立医院，人满为患，医生面对超负荷工作量，十分无奈。他们对合理引导就医行 为、规范就医秩序的愿望十分迫切。患者面对城市医院犹如潮涌的就诊人群，深受看病难之痛苦， 呼吁解决看病难问题的呼声一浪高过一浪。殊不知自己就是看病难的因素之一。政府面对如此情景， 不断加快深化医药卫生体制改革，而看病难的问题解决起来效果一直不能彰显，正苦于无计可施。 既然分级诊疗能控费，又能优化就医流程，是解决看病难看病贵的一剂“良药”，为何没有一个改 革“专家”出来以此药为君药开出解决问题的“处方”昵?可见，此药必“苦”!仔细分析，笔者 认为建立分级诊疗存在三大难题：(一)医保部门不敢主动作为，吃尽进退维谷之苦。参保人员自由择医，是基本医疗保险制