休克复苏.ppt

1 g蛋白约吸收20 – 25ml的水 患者意识如何? 有无颅内高压、呼吸道梗阻 有无左、右心功能不全? 有无心律失常 肺功能如何? 能否耐受液体负荷治疗 肝、肾功能如何? 有无凝血功能障碍? 单位时间内尿量如何 有效循环血量是否缺乏? 血液成分是否缺乏 有无水、电解质紊乱 迅速补充丢失的血容量 维持血流动力学平稳 改善微循环 保证足够的血管内停留时间 改善血液流变学 改善氧供/器官功能 容易代谢、便于排泄、耐受性良好 谢谢 尿管 是穷人的漂浮导管 低血容量治疗的程序 首要目标：循环容量的维持 第二目标：保持血氧携带能力 第三目标：恢复正常凝血和内环境稳定 *97年美国麻醉学会(ASA)推荐 动态评估 CVP10-15cmH2O 乳酸2 尿量 ≥1ml/kg.h-1 Scvo2 ≥70% MAP 65mmHg Hb≥7g/dL 血浆容量替代液体的种类 胶体液 白蛋白 和血浆 右旋糖苷 羟乙基淀粉 明胶 晶体液 林格氏液 生理盐水 支持晶体的理由 费用低 容易得到 纠正脱水 扩充IFV 纠正低钠 肾功能 保持较好 不良反应少 反对的理由 20%在血管 内平均只 有45分钟 IFV↑ 肺水肿 ARDS 凝血因子↓ 血小板↓ HB↓ 胶体液 扩容 效果好 心排血量↑ 氧转运量↑ 组织 水肿少 过 敏 价 高 支持胶体的理由 扩容力强 停留时间长 有利 组织氧合 改善 微循环 减少内皮 细胞肿胀 反对的理由 肾小球 滤过率低 干扰凝血 流体静力 学性肺水肿 体内生理间隙液体的分布 项目 占总体重的百分比 容量 （%） （L/70Kg） 总体液量（TBW） 60 42 细胞内液量（ICV） 40 28 细胞外液量（ECV） 20 14 间质液量（IFV） 16 11 血浆量（PV） 4 3 输液对血浆扩容(PVE)的静态影响 PVE=输液量×（PV/Vd）Vd=分布容量，即占总体重的百分比 不同液体对PVE的影响 输注5%葡萄糖 Vd( 60%)=42LPV(4%)=3LPVE=500×(3/42）=36ml  不同液体对PVE的影响 输注复方乳酸钠或0.9%氯化钠Vd=14L,PV=3LPVE=500×(3/14)=107ml 晶体液 晶体液 应用血浆代用品的目的 补充血容量，增加组织灌注 术中血液稀释，减少异体输血 降低凝血功能，防止血栓形成 提高胶体渗透压。 低分子右旋糖酐 减低血小板粘附性、抑制红细胞凝聚、降低外周阻力、疏通微循环、抑制术后血栓形成。输入过多（20ml/kg/d）有出血倾向。有过敏反应。 明胶制品的特点 分子量相对小，扩容时间短 易于肾脏排除 对凝血功能的影响（体外） 原料取于牛，欧洲疯牛病，产品受冲击 第二代血浆代用品: 羟乙基淀粉 20世纪70年代问世 又分三个阶段：高分子量高取代级：中分子量中取代级：低分子量低取代级： 扩容特性 初始容量效力 容量效力 有效维持血容量 4－8 小时 100％ 4小时 围术期容量补充 失血量(%) 血容量补充 20-30 胶体液和晶体液 40 +红细胞 60-70 +新鲜冰冻血浆或全血 80-90 +血小板 邓硕曾,血浆代用品,见陈伯銮 临床麻醉药理学,2000年 失血时，进行容量替代治疗的 步骤 Target controlled replacement of volume - oxygen carriers - plasmatic coagulation - cellular coagulation Volume loss (%) Colloids + crystalloids 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 + 压积红细胞 +新鲜冰冻血浆 + 血小板 0 Adapted from Adams, H.A. 1996 晶体液+ 胶体液 中心静脉压 临床常用CVP来作为血流动力学指标监测前负荷在临床上是有用的。但在危重病人是受限的，他受右心室顺应性和胸内压的影响。 Godje O，Eur J Cardiothorac Sur 1998;13:533-539 Buhre W, Eur J Anesthesiol 1999;16:11-17 SvO2与ScvO2 器官灌注 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断、判定组织