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医院获得性肺炎的控制及 孕产妇甲型HINI流感的防治 华中科技大学同济医学院附属同济医院 呼吸内科 熊盛道 2010-1-15 医院获得性肺炎概况 医院获得性肺炎(HAP)是指患者于入院48 h后在医院内发生的肺炎。 发病率在国际上多数报道为0.5%～1.0% ◆在西方国家居医院感染的第2～4位； ICU内为15%～20% 其中接受机械通气患者高达18%～60% 病死率50% ◆在我国发病率1.3%～3.4%， 是第一位的医院内感染(占29.5%) 发病率增高的原因 人口老龄化逐渐增加 气管切开、插管等治疗措施广泛开展 细胞毒、激素等药物的应用 抗生素的广泛应用，耐药菌的增加 住院患者密度过大，易引起院内交叉感染 HAP的主要致病菌 G-杆菌和金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） ◆G-菌：主要为假单胞菌、肠道杆菌、克雷伯 杆菌和不动杆菌(体外对β－内酰胺 类和氨基糖甙类抗生素的耐药率已超 过20%) ◆G+菌：MRSA约占分离出的金葡菌的50% 2008年(CHINET监测网)细菌耐药性特点 VRE菌株数增多（粪肠球菌和屎肠球菌 6、43株 VS 6、21株） 克雷伯菌属中产ESBLs株对碳青霉烯类耐药率比2007年稍有上升，ESBL(-)株对所测试的β内酰胺类、阿米卡星的耐药率亦略有上升。 肠杆菌科细菌对喹诺酮类的耐药率有所增高（比庆大霉素高），尤其是大肠埃希菌。 铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南耐药率略见降低（30％、25％ VS 36％、28.5％） 不动杆菌属菌株数增多，对亚胺培南、美罗培南耐药率均有增高（48％、48％ VS 35％、40％） 儿童肺炎链球菌分离株中PISP略减少，PRSP增多。 铜绿假单胞菌泛耐药株略减少（84 VS 129株），鲍曼不动杆菌泛耐药株增多（333 VS 76株）， HAP病原体的来源及入侵途径 来源及入侵途径 ◆来源:吸入致病菌污染的空气、口咽部 分泌物及上消化道反流物误吸 ◆入侵途径:临近病灶的直接扩散和远处 病灶的血行转移 临床表现（1） 发病隐袭，多分散发病，偶有爆发流行 多发生于年老、体弱多病、免疫功能缺陷，行气管切开、气管插管，胸腹部手术、昏迷等患者 症状不典型，呈多样性，易反复发作，常与基础疾病症状相互掩盖和重叠 病变范围散在，以下肺多见。肺实变少，体征不明显 临床表现（2） 病情较重，易恶化 耐药菌株感染，多重感染常见，治疗困难，病变可随基础病变的恢复而好转 X线主要表现为两肺散在斑片状、小片状及结节状阴影和多处通亮区 诊断标准 诊断标准同CAP(临床表现、实验室和影像学检查),但对HAP的诊断特异性较低 特别应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS等 免疫力低下和全身情况较差时X线检查可为阴性,卡氏肺孢子虫感染也有部分病例为阴性 病原学诊断意义 HAP的准确病原学诊断对HAP的处理有重要意义 ◆ 应常规做血培养2次 ◆ 呼吸道分泌物细菌培养（半定量培养） VAP患者的痰标本（包括下呼吸道标本）病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。 培养结果意义的判断需参考细菌浓度 HAP危险因素 宿主：老年人、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿 瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染 医源性：长期住院特别是久住ICU、人工气道和机械通 气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗 生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑 制剂、H2-受体阻滞剂和制酸剂应用者 病原学分布与危险因素的相关性： ◆金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感 染、糖尿病、肾衰竭 ◆铜绿假单胞菌：长期住ICU、长期应用激素、抗生素 支气管扩张、粒细胞缺乏、晚期AIDS ◆军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素 ◆厌氧菌：腹部手术、可见的吸入 病情严重性评价 轻、中症：一般状态较好，早发性发病 (入院≤5天、机械通气≤4 天)，无高危因素，生命体征稳 定，器官功能无明显异常 重症：晚发性发病(入院5天、机械通气 4天)和存在高危因素者，即使