卒中防治问题探讨.pptVIP

卒中防治问题探讨 2011年初，首都医科大学附属北京天坛医院神经内科王拥军教授在“回眸卒中2010”介绍会上对Sroke杂志评选出来的2010年卒中十大进展做了详细的介绍和分析，并介绍了美国心脏协会（american heate association,AHA）/美国卒中协会(American Stroke Associaition,ASA )2011年缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic arrack TAI患者卒中与防治指南的内容。因这次讲座涉及的都是国际国内卒中研究的最新动向，现将与会代表与王拥军教授的精彩问答摘录如下，与读者分享。 1.对没有卒中病史的糖尿病或只有颈动脉粥样硬化的患者是否应该给予抗血小板药物进行卒中的一级预防？ 答：对于糖尿病患者，目前么有有力的证据证明抗血小板药物对预防卒中明确有效，AHA/ASA2011年卒中一级预防指南的推荐是：有高心血管疾病风险的糖尿病患者应用阿司匹林是合理的，推荐级别是Ⅱb、证据级别是B级。对于没有高心血管疾病风险或仅伴有无症状性周围动脉疾病的糖尿病患者，不推荐应用阿司匹林进行卒中一级预防（Ⅱa推荐，B级证据） 对卒中的一级预防，目前比较明确推荐应用抗血小板药物的情况有两种。一是高心血管疾病危险的女性（治疗的获益大于危险），其主要依据是美国的女性健康研究（women’s health study,WHS），该研究显示对于45岁以上女性应用阿斯匹林能明显降低卒中的风险，尤其对于65岁的女性，应用阿司匹林的获益最大；二是对10年心血管疾病风险6%--10%治疗明显会获益的患者。另外，对于已经合并有冠状动脉粥样硬化性心脏病等大血管粥样硬化疾病的患者，应该使抗血小板药物进行药物治疗和预防心的心脑血管事件发生。 综上所述，对于糖尿病患者是否应用阿司匹林应该使对患者的整体情况进行评估后进行决策。对于颈动脉粥样硬化及狭窄的患者是推荐给予抗血小板药物的。 2、对于非心源性卒中，如果是由于动脉粥样硬化引起的大面积的脑梗死，没有出血转化，什么时间进行抗血小板治疗合适？ 答：如果患者是非心源性脑梗死，早期抗血小板药物的治疗肯定越早越好，目前指南多推荐发病48内启用但是指南推荐的急性期首选阿司匹林。因为目前关于氯吡格雷在急性期应用效果的研究强度还不够，是不是推荐急性期应用氯吡格雷要等待其他研究证据来证实，但是二级预防的时候氯吡格雷是推荐应用的。 3、在临床中如何处理阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物与溶栓药物、抗凝药物合用的问题？ 答：目前的指南对于卒中治疗首先推荐溶栓时间窗内尽量溶栓治疗，溶栓治疗24h后也应该开始应用抗血小板药物，如果没有溶栓条件，或不能溶栓的患者，根据个体情况不同给予抗血小板或抗凝药物治疗。 抗血小板药物作为二级预防中最主要的治疗应该长期坚持。但是指南中提出在并发处理中还要注意，如患者不能活动，要预防下肢静脉血栓，这给临床带来一个问题，如果联合多种抗血小板和抗凝药物同时治疗，出血风险肯定会高，而指南没有明确说明什么样的患者可以联合应用低分子肝素，什么样的患者不能联合用药。 这时药物的联合使用需先进行个体化得评估，如患者出血的风险并不高，就可以联合应用抗血小板药物和抗凝药物。联合用药在美国是相当普遍的。据报道，目前美国下肢静脉血栓患者中70%曾联合应用过抗血小板药物和抗凝药物。从临床操作的角度来讲，指南中没有明确说明的情况并不是禁忌，只是需要个体化的操作。 4、对于进行颈动脉成形和支架术（carotid angioplasty and stenting,CAS）后的患者是否应该进行氯吡咯雷联合阿司匹林的双重抗血小板治疗，双重抗血小板治疗的合理持续时间为多长？ 答：CAS后抗血小板治疗与冠状动脉支架植入术后抗血小板治疗原则上是一样的，均需要双重抗血小板治疗，而且在我国《缺血性卒中/TIA二级预防抗血小板药物规范化应用专家共识》中明确推荐，患者近期做支架一定要应用双重抗血小板药物治疗。至于双重抗血小板治疗持续的合理时间，现在没有统一的说法。 依据氯吡咯雷与近期TIA/缺血性卒中高危患者的动脉粥样血栓形成管理（management of atherothrombosis with clopidogrel in high-risk parients with recent transient is chemie at tacks or chemic stroke,MATCH)研究，对于脑血管病，一般双重抗血小板治疗不超过三个月，颅内出血的风险不会增加。 MATCH研究随访3.5年，发现氯吡咯雷和阿司匹林联合治疗组严重出血风险明显增加，致死性出血事件绝对增加1.3%，但进一步分析显示，其出血风险的增加是在3个月之后，3个月之内阿司匹林单一