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纠正心衰的器械治疗 CRT、CRT-D Take Home 左心疾病相关PH在临床常见 超声可提示肺动脉压力的升高，但确诊需行右心导管检查（毛细血管后PH），必要时应做液体负荷试验 合并PH提示预后较差 治疗的主要针对左心疾病 降低肺动脉压的靶向治疗可在RCT中用于不匹配的PH（TPG12mmHg）患者 左心疾病相关性肺高血压 Pulmonary hypertension due to left heart disease 吉林大学白求恩第一医院 张尉华 2014.06.13武汉 左心疾病相关肺高血压 左心收缩功能不全 左心舒张功能不全 瓣膜疾病 先天性/获得性左心室流入道/流出道梗阻和先天性心肌病 LHD是PH的常见病因之一，占全部PH的首位，约半数被超声筛查出的PH为LHD相关PH。 PH也是LHD常见而又重要的合并症之一。 PH是LHD患者预后重要的预测因素之一，合并PH的LHD患者预后不良。 流 行 病 学 心力衰竭 左心收缩功能不全（缺血性心肌病、扩张型心肌病等） 左心舒张功能不全（高血压病、缩窄性心包炎、限制性心肌病等） 瓣膜病变 二尖瓣狭窄和关闭不全 主动脉瓣狭窄和关闭不全 先天性/获得性左心室流入道/流出道狭窄 病 因 毛细血管后PH 以不同程度的肺淤血和肺水肿为主要特点 肺毛细血管楔压增高(PCWP15 mm Hg) “被动性PH” ?“不匹配的PH” 具有一定的可逆性与波动性 具体机制尚完全不清楚 病理生理及可能机制 不匹配的PH: 根据跨肺压（TPG）判定; 提示肺高血压的压力不仅来自于肺静脉，也来自肺动脉本身。 “被动性PH” ?“不匹配的PH” 血流动力学特征为肺毛细血管楔压增高(15 mm Hg)和肺血管阻力逐渐增强,后期可有跨肺压升高。 不同病因导致PH的发病率 72％-79％左心衰患者存有不同程度的PH 这些患者大多为左心室收缩功能不全（EF下降），其余为左心室充盈受损和(或)舒张功能障碍（EF保留）。 不同病因导致PH的发病率 二尖瓣病变PH的常见原因 62％二尖瓣狭窄患者sPAP50 mm Hg，33％患者sPAP为50-79 mmHg，6％患者sPAP≥80 mm Hg。 不同病因导致PH的发病率 在主动脉瓣狭窄和(或)关闭不全情况下，PH发生率并不如二尖瓣疾病常见，发生率达4％～29％，主要由于左心室舒张未期压增高和严重舒张功能不全。 右心导管检查是诊断PH的唯一标准 mPAP≥25mmHg；mPAWP＞15mmHg 评估TPG，RAP，PVR，CO 诊断舒张性心衰的金标准 快速补液试验和运动试验 适应证：怀疑LHD相关PH，PCWP15mmHg 在右心导管检查术中，快速静脉输入生理盐水500ml，或患者在手术台上做踏车运动，再次测量PCWP和心输出量。如果PCWP超过15mmHg，心输出量下降，可诊断为LHD相关PH。 治疗 原发病治疗 纠正心衰药物治疗 PH靶向药物治疗 外科手术治疗 原发病治疗 采取积极措施防治心衰的病因 及时消除各种心衰诱因 改善心功能药物 心衰的器械治疗 瓣膜手术 纠正心衰药物治疗 增强心肌收缩功能：可采用各类强心药物，地高辛、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦等； 改善心肌舒张功能：CCB、β受体阻断剂、硝酸酯类药物（尚存争议）； 减轻心脏后负荷：ACEI、ARB、CCB等； 调整心脏前负荷：硝酸甘油等； 减轻心脏前后负荷：硝普钠 减轻水钠潴留：利尿剂 瓣膜手术 不论在静息状态还是运动时的PH都是经皮二尖瓣扩张术或外科瓣膜手术治疗的指征。 大多数的心脏瓣膜病患者的PH是可逆的。但术后完全恢复到正常却非常少见。 当肺动脉压超过体循环血压时，肺血管病变进一步加重，术后可能会发生低心排血量综合征。 PH是增加手术死亡率的重要危险因素 PAH靶向药物治疗 用包括内皮素受体拮抗剂、磷酸二酯酶5抑制剂、前列环素类制剂等 疗效及安全性目前仍存在争议 尝试应用于 “不匹配”的LHD相关PH患者，进行RCT研究 外科手术治疗 心肺联合移植适应证为晚期心功能Ⅲ、Ⅳ级，经现有治疗病情无改善的患者 谢谢！ * 左心疾病（LHD）不仅是导致心力衰竭的临床常见疾病，也是临床最常见的引起PH的病因之一，PH也是LHD常见而又重要的合并症之一。LHD相关PH不仅是non-PAP PH最常见疾病类型之一，也是PH最常见疾病类型之一，LHD相关PH患者数量占全部PH的首位，约半数被筛查出的PH为LHD相关PH 。虽然目前的临床研究主要是在动脉型肺动脉高压(pulmonary arterial hypertension，PAH)领域，而且PAH患者通常病情