抗菌药物治疗的药学监护.pptVIP

PRSP——耐青霉素肺炎链球菌 青霉素中介耐药（MIC 0.1~1.0ug/ml） 仍可选择青霉素，但需提高剂量，如 青霉素240万U ivgtt q4~q6h 青霉素高水平耐药（MIC2.0ug/ml） 头孢噻肟、头孢曲松 喹诺酮类（左氧、加替、莫西） 万古霉素 亚胺培南 多重耐药的绿脓杆菌 绿脓杆菌性呼吸道感染： 常发生于宿主免疫功能受损后，尤其易发于原有肺部慢性病变基础上，如慢性支气管炎、支气管扩张、气管切开、应用人工呼吸机后，X线表现为两侧散在支气管肺炎伴结节状渗出阴影，极少发生脓胸。 可选用下列药物 头孢他啶、头孢吡肟、碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦 可联合应用氨基糖苷类、喹诺酮类 可联合应用阿奇霉素 ——可破坏生物被膜（biofilm ,ＢF）绿脓杆菌ＢF病 洋葱伯克霍尔德菌 多发生于老年人、有多种伴随疾病、 接受人工气道机械通气、 接受过纤维支气管镜(纤支镜)诊断及治疗性操作、入住ICU时间＞2周 对氨基糖苷类天然耐药 对亚胺培南的耐药率＞90%。 对美罗培南、酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢唑肟 、以及喹诺酮类可呈现敏感。 不宜选用亚胺培南、氨基苷类及其他β内酰胺酶类抗菌药物. 嗜麦芽窄食单孢菌 可使用磺胺 加下列药物之一 哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 替卡西林/克拉维酸 头孢他啶 泛耐药鲍曼不动杆菌 泛耐药——对几乎所有类抗菌素耐药。 泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳青酶烯类 、四环素类、氟喹诺酮及磺胺类等耐药。 药物选择： 多粘菌素 含舒巴坦制剂：头孢哌酮舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦 替加环素、米诺环素 氨基糖苷类 选用正确的联合用药方案 不同品种或类别的抗菌药物在作用机制、抗菌谱、作用强度方面能互相补充或增强，可以联合使用。以增强疗效或减轻不良反应。 常用的联合用药组合有： β-内酰胺类抗生素+氨基糖苷类、 β-内酰胺类抗生素+喹诺酮类、 β-内酰胺类抗生素+大环内酯类（先用杀菌剂，后用抑菌剂） 大环内酯类+氨基糖苷类。 同类抗菌药物的不同品种一般不联用，夫西地酸因不属于糖肽类（两者作用机制不同），故可与糖肽类药物（如万古霉素）联用治疗MRSA。 应注意避免不恰当的联用方式，如碳青霉烯类本身已有抗厌氧菌作用，在非严重厌氧菌感染患者，不需联用甲硝唑。 不宜采用的联合用药方案 同类药物的联用（竞争作用靶位产生耐药） 大环内酯类+喹诺酮类（为加强抗非典型病原体作用除外） 碳青霉烯类+甲硝唑（抗厌氧菌重复） 对某些特殊的耐药菌可采用特殊的联合用药方式 泛耐药鲍曼不动杆菌可使用头孢哌酮-舒巴坦+米诺环素 产（或疑似产）生物被膜的多重耐药铜绿假单胞菌可使用β-内酰胺类抗生素+氨基糖苷类+大环内酯类 嗜麦芽寡氧单胞菌可使用磺胺类+β-内酰胺类抗生素或喹诺酮类 选用正确的联合用药方案 不是随意更换，应有抗菌谱或作用强度方面调整的理由 了解每一种药物的抗菌谱、作用强度、适应征 治疗过程中变更方案要有根据，及时评价 经验性用药无效?换用不同抗菌谱的药物 原先使用的药物疗效微弱，患者病情严重?换用作用更强的药物 原先的药物已取得了预期的疗效?换用低级别的药物降级治疗。 抗菌药物的更换 避免以下情况 原先经验性使用的药物无效，换用了抗菌谱几乎相同的、甚至更弱的另一个药物。 任何情况都喜欢用活性弱的，而不优先选用抗菌活性强的。 原先的药物已取得了预期的疗效，未及时换用低级别的药物降级治疗。 抗菌药物的更换 注意各种致病菌所致疾病的常规疗程 误区 疗程过长 在治疗有效后仍继续使用较长时间。 疗程不足 未真正治愈感染，停药后又复发。 某些有特殊规定的抗生素 ，如万古霉素等。 及时进行疗效评价，正确判断治疗终点 抗菌药物疗程一般可于热退或主要呼吸道症状明显改善3-5天后可停药,视不同病原体、病情严重程度轻重而异 某些非发酵菌，如铜绿假单胞菌要求足够的使用治疗疗程（至少14天，一般21天），即使症状改善应维持足够治疗疗程（可使用口服抗生素）。 。 万古霉素使用2～3周应停止使用，其他如氨基糖苷类使用7～10天应停用，依曲康唑使用静脉剂型14天后应改用口服剂型。 抗菌药物治疗药学监护案例分析 谢 谢！ 抗菌药物治疗的药学监护 上海交通大学医学院附属新华医院药剂科 卜书红 副主任药师 抗菌药物使用值得关注的几个问题 经验治疗的基本思路 如何结合药敏报告进行用药选