非st抬高acs的诊治：策略与选择.ppt

非ST段抬高急性冠脉综合征诊治-策略与选择阜外心血管病医院 乔树宾  ACS住院患者（NSTE-ACS vs STEMI） ACS主要发病机理 The “Vulnerable Plaque” Paradigm（易损斑块的特征） ACS的病理生理基础 ACS的临床分型 非ST段抬高ACS的治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 抗缺血治疗 调脂治疗 介入治疗 冠脉搭桥 临床疑诊ACS时的治疗处理 （ESC Guidelines 2002） 最初评价 胸痛的性质、详细的查体 确定CAD的可能性 ECG（V3R-5R，V7-9） 血化验（TnT或I、CK、CK-MB、Cr等） 诊 断 常规血生化，特别包括Tn T或I 监测心电ST段的变化 超声心动图检查 如需排除主动脉夹层，做MRI； 排除肺栓塞行CT或核素检查 观察对抗缺血治疗的效果 评定危险记分 评价出血的危险性 NSTE-ACS危险分层 NSTE-ACS危险分层 NSTE-ACS危险分层方法 ----早期CAG的意义 早期冠脉造影目的： 提供病变范围和分布、狭窄程度和部位、是否适合血管重建术等。 早期冠脉造影 ------ 一种有创的危险分层方法 ------ 可提高预后分层的可靠性 ------ 是制定治疗方案的有效方法： ① 没有病变可迅速出院 ② 罪犯病变适合 PCI 者可立即介入治疗加快出院 ③ 左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速 CABG ------发现可能从早期血管重建术中获益的高危病人 NSTE-ACS 治疗策略选择（保守策略 vs 介入策略） 保守策略： 先药物干预使病情稳定，所谓 冷却期（cooling-off phase)， 对药物控制不满意者考虑行CAG 早期介入干预策略： 对ACS患者常规进行早期CAG检查， 然后决定血运重建方式 ACC/AHA：治疗的选择（一） 有创治疗： 1.尽管充分药物治疗仍发生静息或低水平活动心绞痛； 2.TnT或TnI升高； 3.新出现的ST压低； 4.HF体征和症状或新出现或加重的二尖瓣返流； 5.无创检查有高危的证据； 6.持续性室速； 7.六个月内曾PCI； 8.先前CABG； 9.危险积分属高危（TIMI，GRACE）； 10.左心室功能降低（LVEF40%） ACC/AHA：治疗的选择（二） 保守治疗： 计分属低危险（TIMI，GRACE） 无高危特征的患者或医生选择 2007-ESC介入治疗 紧急（Urgent） 1.患者出现持续性或反复胸痛，伴有或不伴有ST改变（≥2mm）或深的倒置T波，抗缺血治疗效果不好 2.出现心衰临床症状或血流动力学不稳定 3.致命性心律失常（VF、VT） 早期72小时 1.Tn T或I↑ 2.动态ST或T改变（有症状或无症状） 3.糖尿病 4.肾功能异常（GFR60ml/min/1.73m2） 5.左心室功能降低（LVEF40%） 6.梗塞后心绞痛 7.有MI病史 8.6个月内行PCI ,有CABG史 9.中高GRACE危险记分 不做或择期做 无再发胸痛 无心衰的体征 无新的ECG改变（就诊6-12小时） TnT 或I正常（就诊6-12小时） ESC血运重建 造影没有显著病变—药物治疗 造影有显著病变：单支病变处理罪犯病变；多支：PCI或CABG的选择应个体化 有些仅处理罪犯病变以后再择期外科 提倡介入术前应用GPIIb/IIIa拮抗剂 如计划搭桥，波立维应停用5天 Invasive Management of UA/NSTEMI Meta-analysis: ? Death/MI at 17 mo. F/U Invasive Rx in ACS: Early and Late Mortality UA / NSTEMI：早期介入策略的益处 （FRISC II试验） UA / NSTEMI：早期介入策略的益处 （FRISC II试验） FRISC-II Mortality at One-Year Invasive Vs. Conservative Management Strategies FRISC II: 5 Year Outcomes FRISC II: 5 Year Outcomes UA / NSTEMI：早期介入策略的益处 （TACTICS-TIMI 18） ECG and O