输血质量管理与持续改进评审路径.docVIP

输血质量管理与持续改进路径（41-42页） （15分） 编号 对应评审要素 资料名称 或项目 资料内容 被查 科室 询问人员 实地查看 扣分标准 扣分 70 14.1 2分 制度 1分 1.制度至少有 ⑴输血科（血库）工作制度 ⑵核对制度 ⑶交接班制度 ⑷登记、记录管理制度 ⑸差错登记、报告和处理制度 ⑹血液标本留样保存管理制度 ⑺输血不良反应反馈制度 ⑻血液报废制度 ⑼自身储血工作管理制度 ⑽防止院内感染及消毒管理制度 ⑾仪器、设备使用和管理制度 ⑿废弃物处理制度 ⒀储血、临床用血应急预案 2.有落实制度的相关记录 3、有相关操作规程 输血科（血库） 询问输血科（血库）2人制度知晓情况 无制度扣1分， 缺一个制度扣0.1分， 无记录扣0.2分， 无相关操作规程扣0.2分， 一人不熟知扣0.1分。 全员培训 0.3分 至少有对临床及输血科（血库）医护人员进行献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）、临床输血技术规范、河北省医疗机构输血科（血库）管理办法（试行）等法律、法规、规章制度的培训 查评审当年培训资料或课件、听课笔记、试卷等 医务科 输血科（血库） 询问3名临床人员培训内容 无培训扣0.3分， 一人不知晓扣0.1分。 岗位职责0.2分 有输血科人员岗位职责 输血科（血库） 无职责扣0.2分， 职责不全扣0.1分。 临床输血管理委员会 0.5分 1.有临床输血管理委员会，由分管院长、医务科、输血科（血库）、有关临床科室主任及专家组成，人数视医院规模、性质和输血科（血库）任务而定。职责明确，负责临床用血的规范管理 2.临床输血管理委员会定期研究临床用血管理与持续改进并记录（至少每季度一次） 医务科 输血科（血库） 询问委员会成员2人职责及定期活动情况 未成立委员会扣0.5分， 无分管院领导扣0.25分， 无活动记录扣0.1分， 少一次记录扣0.05分， 一人不知晓扣0.1分。 70 14.2 2分 输血科（血库）设置及 人员资质0.4分 1.输血科（血库）独立设置（查红头文件） 2、输血科根据医院床位和临床用血情况配置人员，有4名以上检验专业人员，工作人员应具有中等以上学历或初级以上职称，科主任具有大专以上学历或中级以上职称 输血科（血库） 未独立设置扣0.3分， 一人专业学历、任职资格不符合要求扣0.1分。 输血科（血库）结构布局、流程及防护 0.4分 输血科（血库） 1.输血科（血库）为独立单元，建筑、设施符合《实验室生物安全通用要求》（GB19489-2008） 2.建筑面积不少于100m2 3. 分区明确，布局、流程合理，有醒目的标识，环境整洁 4.至少设有贮血室、发血室、实验室、值班室等 5.个人防护用品齐全（手套、口罩、帽子、实验区 不是独立单元扣0.2分， 面积不足扣0.2分， 布局、流程不合理扣0.1分， 标识不醒目扣0.1分， 房间不满足，缺一室扣0.05分，个人防护、洗手装置、温湿度不 内专用工作服、实验用鞋等），并有适量储存 6.洗手装置为非手触式洗手装置 7.具有控制环境温度和湿度的设施 8.消防、医疗废物处理符合规定 符合要求各扣0.1分， 消防、医疗废物处理不符合规定各扣0.1分。 紧急、急救用血 0.6分 1.有紧急用血上报规定 2.有临床急救用血预案 输血科（血库） 询问输血科（血库）2人是否了解临床急救用血预案 1.实地查看输血科（血库）贮血情况。根据临床用血情况保持合理血液贮存数量，储血量一般不少于3天急救用血量 2.模拟紧急用血 3、输血科（血库）能24小时提供配血、供血服务 无紧急用血规定、预案各扣0.2分， 一人不知晓扣0.1分， 储血量不足扣0.2分， 不能提供24小时服务扣0.2分， 模拟紧急用血不规范扣0.2分。 设备设施0.6分 1.有设备档案，证件齐全，均在有效期内 2.有设备SOP文件 3.有设备维护、维修记录 输血科（血库） 设备科 1.至少有储血冰箱、标本冰箱、低温冰柜、水浴箱、融浆机、专用台式离心机、显微镜、紫外线灯、专用运血箱等，满足工作需要。根据临床用血情况配备血小板震荡仪 2.有设备使用状态标识 3.有计算机信息管理系统，开展临床用血管理 无设备档案扣0.1分， 证件不全、失效各扣0.05分， 缺一件设备扣0.1分， 无设备维修记录扣0.1分， 无微机管理扣0.2分。 70 14.3 6分 质量管理 2分 1.有输血质量全程监控程序，SOP文件至少含 ⑴受血者血样采集与送检 ⑵ABO血型正反定型试验 ⑶Rh(D)血型定型试验 ⑷交叉配血实验 ⑸抗体筛查试验 ⑹发/取血验收交接 输血科（血库） 1.追踪输血患者输血全过程 ⑴