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医保谈判机制在医疗保险经办机构的粗浅认识 本文引用《科技资讯》摘要:在医疗保险领域中引入、构建谈判机制,解决医疗保险中的价格形成、权责关系、利益协调等问题,已经成为医疗保险管理层的一种共识。如何积极探索建立医疗保险经办机构与定点医疗机构、药品供应商的谈判机制,充分发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用,已经成为影响制度建设和医保运行效率的核心内容,也成为医疗保险经办机构有效管理的重要方式之一。　　关键词:医疗保险，价格形成， 谈判机制　　1医疗保险谈判机制的必要性　　1.1维护参保人利益的客观需要　　伴随我市工业化和老龄化速度加快,给我市医疗保险领域带来了诸多问题,同时,面临的疾病风险也随之增加。对于目前基本医疗保险覆盖最为广泛的城镇职工和　　居民而言,最大的疾病风险来自于各种慢性疾病和重大疾病,这些疾病往往会给家庭和患者本人带来无尽的痛苦。而医疗保险谈判机制正是为了维护参保人利益的客观需求,医疗保险制度关系到人民群众的切身利益且涉及面广,内容复杂,通过医疗保险管理中心代表参保人员,与定点医疗机构和定点药店及药品供应商开展谈判,协商参保人员所面对的医疗服务的付费方式、标准、价格、发挥医疗保险的作用,使定点医疗机构和定点药店做适度的让利,让参保人员获得更多实惠,而参保人员可以通过委托医保管理中心来参与谈判,维护自己利益。　1.2规范医疗保险管理的需要　　医疗保险谈判机制不仅是解决医疗保险需求,增加与管理不足间矛盾的必然要求,同时也是规范医疗保险政策实施的必然要求,更是协调各方利益的必然需要。一　　方面,医疗保险谈判机制为医疗保险各方主体提供行为规范,统一思想,规范操作;另一方面,医疗保险谈判机制使医疗保险及医药信息公开化,使各方主体能够相互监督,高效运行,提高了医疗保险管理的透明度。而对于医疗保险实施中出现的新问题,各方主体应及时沟通协商,就急需医疗保险谈判机制来保障医疗保险制度的顺利实施。　　1.3完善医疗保险制度的内在需要　　医疗保险谈判机制是医疗保险制度动态发展的结果,是医疗保险自我完善的需要。随着医疗保险的迅速发展,系统化、理论化的医疗保险谈判机制将应运而生,不断完善医疗保险制度上的政策差异、责权关系、服务质量、医药价格、支付方式。　　1.4协调各方主体的必然需要　　全民医保不断的推进,民主化的程度逐年加强,不能仅仅依靠行政命令和政策法规来协调各方主体的利益,引进医疗保险谈判机制,及时与各方主体进行沟通以协调各方主体的利益关系,保障医疗保险制度顺利实施。　　2医疗保险谈判机制的内涵、指导思想、基本原则和总体目标　　2.1内涵　　医疗保险谈判机制是指医疗保险管理经办机构和定点医疗机构、定点药店、药品供应商等各方主体在医疗保险的实施过程中,依据相关制度,就医疗保险服务质量、服务价格、费用结算、付费方式等,为协调各方利益通过沟通磋商而达成的谈判原则、谈判方式、谈判协议等一系列规范的总称。　　2.2指导思想　　坚持以人为本的科学发展观为指导,以保护和促进国民健康为目标,提升医疗保险管理服务政策制定的科学化和民主化水平,发挥医疗保险管理服务效率和水平,　　发挥医疗保险对医疗费用和医疗服务的约束作用,切实保障医疗保险参保人员的合法权益,形成和谐共赢的医、患、保关系。　　2.3基本原则　　一是坚持效率和公平相结合原则;二是坚持参保人员利益最大化原则;三是坚持合作一体化,实现多方互利共赢原则;四是坚持法制化原则;五是坚持因地制宜,逐步推进原则。　　2.4总体目标　　建立和完善谈判机制,一方面要提高医疗保险管理服务效率和水平,降低管理成本和优化运行体系,合理配置医疗服务资源;另一方面,发挥医疗保险对医疗服务和医疗费用的监管约束作用,提高医疗服务质量,降低医疗费用,缓解参保患者看病难看病贵问题。　　3医疗保险谈判机制的特殊性　　3.1谈判性质的公益性　　基本医疗卫生制度作为一种公共产品,本身就具有公益性,医疗保险谈判同样具有公益性,医疗保险谈判以维护参保人的利益为前提,来协调各方的利益。从谈判　　机制的构建到谈判机制的运行都要遵循公益性原则,以保证医疗保险实施的可及性、公平性。　　3.2谈判主体的特殊性　　医疗保险谈判主体包括参保人、医保经办机构、医药提供者及相关政府部门。其中,参保人通过其委托机构作为谈判主体,医疗保险经办机构既可作为参保人的委托代表,又是经办管理者,而医药提供　　者既有非营利性事业单位,又有营利性的　　企业单位。此外,还有谈判内容的复杂性,谈判结　　果的互惠性,谈判规则约束性这三种谈判机制。　　4医疗保险谈判机制如何进行　　4.1建立完善的规章制度　　对于我国的实际情况来说,这种制度的建立还有赖于其他相关制度的完善和人们民主意识