[临床医学]北京大学临床流行病学.pptVIP

计量指标的一致性分析——组内相关系数((intra-class correlation coefficient, ICC)) ICC表示测量对象个体差异的方差占总方差的比例。，ICC越接近1，说明个体差异对总方差的影响越大，测量误差对总方差的影响越小。反之，ICC越接近0，个体差异对总方差的影响越小，测量误差对总方差的影响越大。用方差分析的结果计算ICC和进行假设检验。 * 影响诊断试验可靠性的因素 试验方法与条件的差异 包括试验的环境条件，如温度、湿度等；试剂与药品的质量及配制方法；仪器是否校准以及操作者的熟练程度等。因此，必须严格规定试验的环境条件，试剂与药品的级别，仪器必须先校准，才能保证试验的可靠性。 * 观察者的变异：包括不同观察者之间的变异和同一观察者在不同时间、条件下重复检查同一样本时所得结果的不一致性。例如由几名临床医生同时测量同一人的血压值，即使高年职的医生测量结果也可能不完全相同，差异在2mmHg以内当属允许范围，或同一医生在不同时间和条件下对同一个体的诊断可能不同。为此，观察者必需经过严格的培训，增强责任心，统一判断标准，使观察者的变异降低到允许范围以内。 * 被观察者变异：被观察者由于个体的各种生理、生化测量值均随测量时间、条件等变化而不断变化，如血压值在上、下午，冬、夏季不同，并随测量体位和部位的不同而变化；因此，要严格规定统一的测量时间和测量条件，以使被观察者在相同条件下进行比较。同时，临床医师应对个体的生物学变异给予足够的重视。 ? * 诊断试验的收益评价 诊断试验的绩效（performance）的指标：包括预测值(predictive value)和正确分类率 预测值（predictive value）又称诊断价值。预测值是指在已知试验结果（阳性或阴性）的条件下，表明有无疾病的概率，说明试验结果为阳性（或阴性）时，有多少概率有病（或无病）。 * 阳性预测值（positive predictive value）是指试验阳性结果中真正有疾病的概率；阴性预测值(negative predictive value)是指试验阴性结果中真正无疾病的概率。 阳性预测值（PV+） =(a/(a+b))×100% 阴性预测值（PV-） =(d/(c+d))×100% * 经济学评价 诊断试验除了需要进行真实性和可靠性评价外，由于每种试验方法都要消耗一定的费用，因此也应该进行经济学评价。评价的方法包括 成本效益分析 (cost-benefit analysis, CBA) 成本效果分析（cost-effect analysis, CEA） 成本效用分析（cost-utility analysis，CUA） * 影响试验效益的主要因素 ●疾病的患病率 疾病的患病率一方面影响预测值，另一方面将影响新发现的病例数量。 ●早期发现病例对预后的改善程度 一项筛检试验或诊断试验若能做到早期发现病例，得到早期治疗，则有利于改善疾病预后，则有良好的社会效益和经济效益。 ●灵敏度和特异度 试验本身的灵敏度和特异度不但影响诊断试验的预测值，而且也会直接影响试验的效益。 * 诊断试验评价的统计推断 诊断试验的评价研究大多数是抽样性研究，以上所计算的灵敏度、特异度、预测值、似然比、一致率等评价指标均为样本指标，因此需要对研究结果进行区间估计和假设检验 * 提高患病率（验前概率） 当诊断试验的基本性质（灵敏度和特异度）不变时，阳性预测值随患病率的升高而加大。当似然比固定时，验前概率提高，验后概率也会加大，而阳性预测值越大，医生诊断疾病的把握性也越大。 在临床上可通过询问病史、筛查高危人群、职业人群和特殊暴露人群，设立专科门诊，对疑难病例的转诊或会诊等手段来提高被检查人群的患病率。 第五节 提高诊断试验效率的方法 * 联合试验 为提高诊断效率，医生可应用多个试验对同一疾病的诊断，通常采用2个或2个以上的诊断试验，根据每个试验的结果来综合判断最后诊断的结果。联合试验主要包括平行（并联）试验( parallel test)和系列（串联）试验( series test)。 * 平行（并联）试验 平行（并联）试验即几个试验中只要有一个试验呈现阳性即诊断为阳性。其优点是灵敏度增高，漏诊率降低；但同时特异度降低，误诊率增高。在临床工作中，当医生需要迅速对疾病作出诊断，漏掉一个患者后果严重时或再进行诊断花费昂贵时，或目前尚缺乏灵敏度高的试验，可采取并联试验。 * 系列（串联）试验