区域性有线电视广播电视传输覆盖网的规划建设申请表.DOC

（资料性附录）《区域性有线电视广播电视传输覆盖网的规划、建设申请表》 区域性有线电视广播电视传输覆盖网的规划、建设申请表 申请单位: (盖章) 申请日期: 国家广播电影电视总局统一印制 （一）申请单位基本情况 申请单位 通信地址 邮编 单位性质 事业（ ）；企业（ ）； 其他组织： 注册资本 隶属单位 无（ ）；有（ ） 法定代表人 简历 （请另附页） 电话 传真 手机 电子邮箱 联系人 职务 电话 传真 手机 电子邮箱 申办承诺 我单位承诺各项填报内容真实，将严格按照国家政策、法规要求规范业务行为，并积极接受行业主管部门的监督和管理。 法定代表人： 年 月 日 （二）申办业务情况 传送方式 干线网传输（ ）；分配网接入（ ）； 传送地域 范 围 传送载体 光缆（ ）；电缆（ ）；微波（ ）；其他： 干线网填写 干线网总长 连接分配网数 联网覆盖用户总数 分配网填写 网络带宽 用户数量 覆盖户数 开通户数 付费电视订户数 基本收视维护费 传送内容 注：请填写附表，需将模拟和数字传送内容分开填写，可另附页。 （三）审批意见 盖 章 地市级广播电视 行政部门意见 年 月 日 省级广播电视 行政部门意见 年 月 日 批复文号 许可证编号 总局备案 备案编号 备案时间 年 月 日 备注 本表是管理部门进行审批的重要依据，各项目均须用钢笔如实填写，要求字迹清晰，不得有空项，如对项目含义存有疑问，请向广播电视行政部门咨询； 本表及附页可以自行制作，一式四份上报，两份省级广电行政部门留存，两份报总局。 附表：传送内容 序号 节目频道名称 序号 节目频道名称 模拟传送 内 容 （填写不下请添加 附页） 数字传送内 容 （填写不下请添加附页）