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案例分析 一、基本案情 刘某，男，58岁。2012年11月24日，上午八点左右，因眼皮肿胀，去村卫生所就医。经医生李某诊断，刘患有角膜炎，在行“皮试”等规范施药流程的前提下，李为刘输液，其中，主要药物为“菌必治”。随后，刘某出现药物过敏反应，并迅即被送至省医院进行救治，但终因药物过敏反应剧烈，尚未送至医院，刘即已身亡（有医院诊断和证人证言为证），前后历时不到一个小时。由于刘某生前，单位为其购买“华平团体意外伤害保险”一份，遂其家属以刘某意外身故为由，向新华保险公司保定中心支公司理赔。但经保险公司调查，以“无意外伤害死亡证据”、“药物过敏导致意外不属于保险（协议承保）范围”为由，认为刘的死亡属于“非保险责任内损失”而“整案拒付”（详见“新华人寿保险股份有限公司”第90001991237号“理赔决定通知书”）。 二、本案的焦点 本案中，新华保险公司是否应当对被保险人刘某进行理赔，其争议的关键在于如下几点，即： 1.刘某在医治角膜炎的过程中，因输液迅即死亡，该事件是否可以认为由“疾病”本身引起？ 2.如何理解刘某的死亡的“意外事故”性（“华平团体意外伤害保险条款”第6.5条）？ 3.无论刘某的死亡是何种原因导致的，其是否属于“华平团体意外伤害保险条款”第2.4条所规定的保险公司“责任免除”范围？ 4.新华保险公司究竟是否应当理赔？ 三、具体分析 （一）刘某的死亡并非由于疾病本身所导致 根据刘某亲属所提供的资料及有关村医李某的口述显示，死者刘某就医的原因是“眼皮肿胀”，并将村医诊断为“角膜炎”。但就一般人的认识而言，虽然，刘某是因为“角膜炎”进而输液而罹难，然而，“角膜炎”的病情严重程度并不足以会达到致人死亡的程度。更何况，刘某自就医至其死亡，前后历时不及一个小时，发病如此之剧烈，亦非角膜炎通常性的临床表现。由此，根据基本的医学常识，即可判断刘某死亡的根本原因并不在于其表现为“眼皮肿胀”的角膜炎。 但刘某的死因到底是什么呢？医疗事故或者是药物过敏？首先，笔者认为医疗事故与药物过敏之间的关系，并不是一种“非此即彼”，互为排斥的关系。因为医疗事故主要强调的是医生职务上的过失，而药物过敏重点关注的是患者个人的特异体质。二者非但不为相互排斥，而且，相反，往往正是由于患者的特异体质加诸医生职务上的过失，才会导致最终危害结果的出现。其次，依据刘某亲属提供的材料，并不能证明村医李某存在主观的过失。因为李某作为医生，不仅在用药之前，已按照操作规程，对刘某进行了“皮试”，而且，在输液过程中，一经发现刘某可能出现药物过敏反应，便随即将刘送至省医院进行抢救，以至于其都未来得及通知刘的家属。由此，足以证明村医李某对患者刘某的医治及刘药物过敏后的处置措施，并无不当。故而，不应将该起事件定性为医疗事故。最后，凭借本案现有的证据材料，笔者以为，认定刘某的死亡为药物过敏而引起的意外事件是妥当的。理由：第一、村医李某作为具有医学专业知识的人员，其依据当时的情形，判断刘某是死于药物过敏，具有一定的可采性；第二、由于刘某先前在医治活动中，并未出现药物过敏现象，而且，此次就诊，医生已为其做“皮试”等过敏预防措施，因此，一方面，从本案而言，刘不存在任何过错，另一方面，就通常意义来讲，如果刘明知自己对“菌必治”过敏，那么，亦不能期待其冒着生命风险，采取可能致使其死亡的药物治疗方案。所以，笔者认为，主张刘某的死亡具有非本意的意外性，是由充足理由的。 （二）刘某的意外事故与保险合同中的“意外伤害”并不矛盾 根据“华平团体意外伤害保险条款”第6.5条对于“意外伤害”的定义，即意外伤害，是“指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且主要原因导致的身体伤害”。据此，笔者认为，可以概括出被新华人寿保险公司该份意外伤害条款所认可的“意外伤害”，所应当具备的两个特征：（1）被保险人的身体伤害应当是由“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件”所导致的；（2）该“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件”是导致被保险人身体伤害的“近因”，即为“直接且主要原因”。 具体结合本案，笔者认为，患者刘某的死亡属于该份保险条款中所规定的“意外伤害”。因为致使其罹难的因素，具备为该份条款所认可的“意外伤害”所应当具有的特征，对此，详言之，如下： 1.刘某是基于“外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件”而身故的。理由：首先，致使刘某药物过敏之药物，是村医李某在非过错的前提下，施加入刘的体内的，具有身体非内在的“外来性”；其次，整个事情经过，自刘某上午八点左右去就医，至其家属接到电话，赶赴省医院，前后不足一小时；而且，据医院诊断，刘被送至省医院已经死亡，这表明刘可能在更短的时间内而迅即死亡。生死间隔