恶性肿瘤与血栓说明讲解教材课程.pptxVIP

恶性肿瘤与血栓形成 ; 肿瘤发生的止血异常有血栓形成和弥散性血管内凝血(DIC) 。与其它原因发生的血栓有所不同，它一般影响下肢深静脉，而且是孤立的，肿瘤的静脉血栓可以是游走性的，可累及浅静脉和深静脉，及一些少见的部位，如：上臂和胸部。;有些病例对抗凝治疗无效，在一些癌症患者，静脉血栓可以是首发症状，在患者还无任何其它症状时出现，直到数月甚或数年才发现肿瘤，静脉血栓是癌症的重要并发症大约可在4%~20% 患者中发生动脉血栓少见可见于骨髓增生性疾病。;一、流行病学 ;(一) 癌症患者血栓形成的发病率;住院的癌症患者静脉血栓发生率高，癌症患者手术比非癌症患者同样手术术后深部静脉血栓增加 2 倍,致死性肺栓塞增加 3 倍，通过前瞻性研究对癌症患者临床静脉血栓的发病率比较清楚的是乳腺癌患者在 I 或II 期乳腺癌者应用他莫昔芬(Tamoxifen)治疗者血栓栓塞的危险约 1%.;在一组大规模的临床试验中，估价 Tamoxifen 对乳腺癌的预防，将高危的健康妇女随机分为Tamoxifen 或安慰剂历时5 年，深部静脉血栓的危险在Tamoxifen 组每年为0.314%而安慰剂组为每年0.084%，与此相关的肺栓塞为0.069%和0.023%，而且在年龄大于 50岁的妇女血栓发生率最高。;在 II 期乳腺癌妇女接受化疗者其血栓发生率在 5%和13% 之间，其中绝经期之后的妇女血栓发生率最高，化疗加用 Tamoxifen也比单用化疗增加血栓危险，有报道乳腺癌已转移的患者接受化疗其血栓发生率为 17.6% ，在患进展性癌症患者血栓栓塞的危险较高，如接受化疗的脑瘤患者，腺癌患者，如直肠癌，胰腺癌，和胃肠癌似乎特别易于发生静脉血栓，但是目前尚未精确地估计其血栓发生率。;(二) 并发血栓的肿瘤 ;(三) 静脉血栓栓塞和隐匿性癌 ;二、病理和发病 ;(一) 组织病理学 ;这种反应在轻度时可能有助于限制肿瘤生长，但是过度的反应对宿主是有害的( 即产生血栓) 和有助于肿瘤(促进血管生成和肿瘤生长) ，与纤维蛋白原相关的蛋白(Fibrinogen - related proteins FRPs) 在肿瘤中的分布为在癌症患者中高凝状态的发生原因提供了重要线索，有实验证明给予纤维蛋白原和抗纤维蛋白原抗体可选择性地浓集在动物和人的肿瘤，也有实验证明???大鼠和人的肿瘤中有FRPs.;近年来大量的免疫组化，电子显微镜已经显示在人和动物肿瘤的几种原位瘤和转移瘤中 FRPs沉积并且有交联的纤维蛋白，FRPs的解剖分布因肿瘤而异，在癌症中 FRPs是沉积于围绕肿瘤细胞的基质中，相反在肿瘤基质中心区 FRPs不明显，应用抗体鉴定 FRPs确认有纤维蛋白原和各种相关的蛋白，包括未交联的和交联的纤维蛋白，以及纤维蛋白原和纤维蛋白降解产物，在肿瘤中纤维蛋白的沉积也因肿瘤类型而异。;(二) 高凝的发病学原理 ;恶性肿瘤细胞可以通过多种途径和止血系统相互作用，基本上可分为 2 类，其一是肿瘤细胞的活性，包括促凝活性，纤维蛋白溶解活性和释放细胞因子[ 如白细胞介素(IL- 1) ，肿瘤坏死因子(TNF) 和血管内皮生长因子(VEGF)] ，其二直接与其它血细胞相互作用，如内皮细胞，血小板和单核细胞。; 肿瘤细胞的促凝活性，大量的文献报道肿瘤细胞有各种促凝活性(Procoagulant activit ies PCAs) ，其中已明确认定的是组织因子(TF) 和癌促凝物(CP) 。TF是47KD 的穿膜糖蛋白，它和因子VII形成大分子复合物，这是凝血过程启动的第一步。;这种复合物可激活因子 X 和IX.用免疫组化方法可在正常和恶性瘤组织中发现它们，CP是68KD 的半胱氨酸蛋白酶，它可以直接激活因子 I 而不依赖因子 VII，已在恶性肿瘤组织中检查出来，人的肿瘤中还发现数种其它PCAs，包括肿瘤细胞膜上伴有因子 V 受体的微体，这有助于组合凝血酶原酶复合物，以及能够使纤维蛋白交联的类因子 XIII 活性。肿瘤细胞还可引起内皮细胞激活并释放促凝物质。;TF和CP PCA的区别之处是： (1)TF依赖因子VII，因此不能使缺因子VII血浆的凝固时间缩短，或者直接激活因子X 为因子Xa，CP的作用与其相反因CP可直接激活因子X 不依赖因子VII， (2)各有特定的抑制剂，TF有大量脂类，因此对磷脂酶- C敏感，而CP对半胱氨酸蛋白酶抑制物如碘乙酰胺或HgCL2 敏感，;(3)使用抗TF单抗和抗CP单抗对各自的凝血试验有不同的抑制作用， (4)TF的活性可被组织因子途径抑制物(TFPI) 抑制，而TFPI对CP无抑制作用，近年来应用全反式维甲酸( AT R A )治疗急性早幼粒细胞白血病(APL) ，一些报道指出APL 细胞表达TF和CP，AT R A可