房颤治疗新指南复习课程.pptVIP

2010年《ESC心房颤动治疗指南》解读 衢江区人民医院 心内科 龚庆丰 主要内容 房颤的定义 房颤的分型 评估 抗栓治疗策略 药物治疗 消融 随访 2010年《ESC心房颤动治疗指南》解读 临床指南 2010-10-16 22:46:41 阅读97 评论1 ??字号：大中小?订阅 2010年《ESC心房颤动治疗指南》解读 体现与时俱进 借鉴需结合国情2010年欧洲心脏病学会（ESC）会议上公布了《心房颤动治疗指南》（以下简称新指南），并于8月27日发表于《欧洲心脏杂志》上。新指南实际上是2006年《ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南》的延续，根据临床实践及相关的循证医学证据，新指南在其基础上进行了较为全面的更新。 房颤的定义 心房纤颤简称“房颤”，是一种很常见的心律失常，仅次于早搏而居第二位，房颤是心肌丧失了正常有规律的舒缩活动，而代之以快速而不协调的微弱蠕动，致使心房失去了正常的有效收缩，房颤持续三周以上为持续性房颤。房颤按时间划分，房颤分为急性房颤和慢性房颤，慢性房颤又分为阵发性、持续性和永久性房颤。房颤可以是阵发性的，也就是可以自行终止，如果发作后不能自行终止，但可经治疗后终止，就是持续性房颤，如果经治疗后也不能终止，就是永久性房颤。房颤是一种房性心动过速，心电图表现P波消失，代之为小f 波，频率约350~600次/分 房颤的分型 新指南将房颤分为五类：房颤的”五型论” 1)首次诊断的房颤 2)阵发性房颤 3)持续性房颤 4)长程持续性（long-standing persistent）房颤 5)永久性房颤 新指南指出，永久性房颤将不再考虑节律控制策略。长程持续性房颤是在导管消融时代新出现的一个名词，导管消融使房颤治愈成为可能，房颤不再是“永久性”，新指南定义长程持续性房颤为房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗 新指南指出对于怀疑房颤或确诊房颤的患者，详细询问病史尤为重要，包括： 1)症状发作时患者感知自身心脏节律是否规则； 2)房颤发作是否存在诱发因素，如运动、情绪激动或饮酒； 3)症状严重程度； 4)发作是否频繁，每次发作持续时间； 5)是否合并其他疾病，如高血压、冠心病、心力衰竭（心衰）、外周血管疾病、脑血管疾病、卒中、糖尿病或慢性肺部疾病； 6)是否嗜酒； 7)是否存在房颤家族史。 房颤评估? ?出台症状评估标准，抗凝更加细化，随访注重变化新指南首次提出了根据欧洲心律学会（EHRA）房颤相关症状积分进行分级。 EHRAⅠ：无任何症状； EHRAⅡ：症状轻微，日常活动不受影响； EHRA Ⅲ：症状严重，日常活动受到影响； EHRAⅣ：致残性症状，无法从事日常活动。 需要注意的是，EHRA积分相关的症状只与房颤相关，当房颤转复为窦性心律或心室率控制后，相应的症状将消失或减轻。房颤相关症状的EHRA分级是治疗策略的选择重要依据，推荐用EHRA积分评价房颤相关症状的严重程度（Ⅰ，B）。 危险分层 在卒中和血栓栓塞的危险分层方面，新指南提出了新的评分系统——CHA2DS2VASc积分(表1)，其在CHADS2积分基础上将年龄≥75岁由1分改为了2分，增加了血管疾病、年龄65~74岁、性别（女性）三个危险因素。 根据CHA2DS2VASc积分，新指南提出了选择抗栓治疗策略的方案（图1）。 方案 新指南关于选择口服抗凝药物的建议 新指南指出： 除了低危患者（孤立性房颤、年龄＜65岁）或存在禁忌征，所有房颤患者及均应行抗栓治疗以预防血栓栓塞并发症（Ⅰ，A）。 对于具体患者而言，抗栓治疗的选择应基于卒中、血栓栓塞和出血的绝对风险以及风险获益（Ⅰ，A）。CHADS2积分简单、易记，推荐用其对非瓣膜房颤进行初始卒中风险评估（Ⅰ，A）。更为细致全面的卒中风险评估（如CHADS2为0~1分），推荐用基于危险因素的方法进行评价，考虑到患者的“主要”和“临床相关的非主要卒中危险因素” （Ⅰ，A）。 无危险因素的患者（年龄＜65岁的孤立性房颤，无任何危险因素），可不进行任何抗栓治疗，包括阿司匹林（Ⅱa，B）。 对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌的患者，可联用75~100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代（Ⅱa，B）。 新指南同时也指出，华法林代谢受到药物、食物和酒精等影响；服用华法林时，不同患者和同一患者不同时间INR波动较大。近期发表的临床对照试验中，仅60%~65%的时间内INR控制在2~3，而在真实世界中，这一数字可能低于50%，在我国则更低。若INR达到治疗范围的时间低于60%，有可能完全抵消服用华法林的获益。队列研究显示INR在1.5~2.0时，卒中风险升高两倍，故不建议INR＜2.0。